Пузырно-мочеточниковый рефлюкс у детей и взрослых. Симптомы, диагностика, лечение. Пмр 4 степени у ребенка

симптомы, лечение, диагностика, причины возникновения

Время чтения: 8 мин.

Пузырно-мочеточниковый рефлюкс (ПМР) – патология, при которой происходит обратный заброс мочи из просвета мочевого пузыря в мочеточники.

Она может приводить к мочевой инфекции, гидронефрозу, рубцеванию паренхимы почек, нарушению почечной функции, артериальной гипертензии и протеинурии (появление белка в моче).

Рефлюкс может быть разной степени выраженности, поэтому и симптомы, наблюдаемые у пациента, могут отличаться.

1. Эпидемиология

1. 1По данным микционной цистографии частота патологии среди новорожденных – менее 1%.
2. 2ПМР в 10 раз чаще встречается у белых и рыжеволосых детей по сравнению с темнокожими.
3. 3Среди новорожденных рефлюкс чаще регистрируется у мальчиков, после 1 года девочки страдают рефлюксом в 5-6 раз чаще мальчиков.
4. 4Заболеваемость снижается с увеличением возраста человека.
5. 5У детей с мочевой инфекцией частота выявления заболевания составляет – 30-70%.
6. 6В 17-37% случаев пренатально диагностированного гидронефроза на развитие патологии повлияло наличие рефлюкса.
7. 7У 6% пациентов с терминальной почечной недостаточностью, нуждающихся в диализе или пересадке почки, осложняющим фактором является ПМР.

Виды операций при стриктурах мочеточника: показания, противопоказания, послеоперационный период

2. Классификация

По причине возникновения пузырно-мочеточниковый рефлюкс может быть:

1. 1Первичный – развитие его связано с врожденными аномалиями развития клапанного механизма внутрипузырного участка мочеточника.
2. 2Вторичный  – состояние вызвано приобретенной обструкцией или нарушением функции мочевыводящих путей (например, при нейрогенном мочевом пузыре, клапане задней части уретры).

Кроме того, условно выделяют 5 стадий (степеней) ПМР (таблица и рисунок 1).

Таблица 1 - Степени ПМР

Рисунок 1 - Схематичное изображение пузырно-мочеточникового рефлюкса

Как вывести камень из мочеточника у мужчин и женщин: наблюдение, дробление, эндоскопические операции по удалению и другие вмешательства

3. Этиология

Классификация, методы диагностики и виды операций при уретероцеле у взрослых и детей

4. Патофизиология

В норме мочеточник впадает в стенку пузыря под острым углом, соотношение длины внутристеночного участка мочеточника к его диаметру составляет 5:1.

При заполнении пузыря происходит растяжение и утончение его стенок. Внутристеночная порция мочеточника также растягивается и сдавливается извне стенкой пузыря, что создает своеобразный клапан, обеспечивающий нормальный однонаправленный отток мочи от почек наружу.

Аномалии строения этого отдела мочеточника приводят к нарушениям в работе клапанного механизма (таблица 2).

На фоне обратного сброса в лоханку может попадать моча двух типов: стерильная или инфицированная. Именно сброс последней играет основную роль в повреждении почек.

Попадание бактериальных токсинов активирует иммунную систему пациента, что способствует формированию свободных радикалов кислорода, выделению лейкоцитами протеолитических ферментов.

Свободные радикалы кислорода и протеолитические ферменты способствуют к развитию воспалительной реакции, фиброза (разрастание соединительной ткани) и рубцеванию почечной паренхимы.

Рефлюкс стерильной мочи приводит к формированию рубцов почек гораздо позднее. Рубцевание паренхимы может сопровождаться развитием артериальной гипертензии за счет активации ренин-ангиотензиновой системы, хронической почечной недостаточности.

5. Основные симптомы

ПМР может быть заподозрен во внутриутробном периоде, когда во время УЗИ определяется преходящее расширение верхних отделов мочевыделительной системы.

Примерно у 10% новорожденных с таким состоянием после рождения подтверждается диагноз. Важный аспект – патология не может быть диагностирована до рождения ребенка.

1. 1В целом заболевание не сопровождается какими-либо специфическими признаками или симптомами, за исключением случаев осложненного течения. Наиболее часто болезнь протекает бессимптомно до тех пор, пока нет присоединения инфекции.
2. 2Клиника мочевой инфекции сопровождается появлением у ребенка лихорадки, слабости, вялости, безразличия.
3. 3При сочетании патологии с серьезными аномалиями развития у ребенка могут появляться выраженные дыхательные нарушения, задержка роста, почечная недостаточность, мочевой асцит (скопление мочи в брюшной полости).
4. 4У более взрослых детей симптоматика типична для мочевой инфекции: учащение мочеиспускания, недержание мочи, боли в пояснице в сочетании с лихорадкой.

6. Обследование

При наличии подозрений ребенка направляют к детскому урологу.

6.1. Лабораторная диагностика

1. 1Общий анализ и бакпосев мочи выполняется всем новорожденным с гидронефрозом, диагностированным до или после рождения. Анализы выполняются для исключения мочевой инфекции.
2. 2Биохимический анализ крови (определение уровня электролитов, мочевины, креатинина в крови). В течение первых суток с момента рождения уровень креатинина в крови новорожденного определяется его концентрацией в крови матери. Следовательно, анализ на креатинин повторяется спустя сутки после рождения.
3. 3Определение кислотно-щелочного состава крови для исключения ацидоза.

6.2. Инструментальные методы исследования

• Микционная цистоуретрография. Назначается детям с документированным повышением температуры тела (выше 38˚С) и всем мальчикам с симптомами мочевой инфекции вне зависимости от наличия лихорадки.

Исследование также показано родным братьям и сестрам, детям пациента с пузырно-мочеточниковым рефлюксом, так как ближайшие родственники имеют 30% вероятность наследования патологии.

Для исследования в мочевой пузырь через уретральный канал вводится катетер. По катетеру в полость пузыря вводится контрастное вещество, которое способно поглощать рентгеновское излучение.

Далее выполняется серия снимков (наиболее важную информацию представляют снимки, выполненные во время акта мочеиспускания).

Рисунок 2 - Микционная цистоуретрография пациента с 3-ей степенью ПМР. На снимке контраст проникает в мочеточник и лоханку правой почки. Чашечки острые, нет признаков гидронефроза. Источник - [1]

• Радионуклидная цистография. В настоящее время все чаще применяется для скрининга патологии, так как обладает высокой чувствительностью и меньшей, в сравнении с микционной цистоуретрографией, лучевой нагрузкой.

С помощью катетера в мочевой пузырь вводится раствор с радионуклидом. При помощи гамма-камеры производится регистрация излучения и оценивается работа нижних отделов мочевыделительного тракта.

• УЗИ органов мочевыделительной системы выполняется детям с документированным повышением температуры тела (выше 38˚С) и всем мальчикам с симптомами урологической инфекции.

При выявлении каких-либо структурных отклонений дополнительно назначается микционная цистоуретрография. УЗИ позволяет установить наличие и оценить степень гидронефроза почек, наличие расширения мочеточников.

Во время обследования врач обращает внимание на состояние паренхимы и размеры почек, оценивает состояние и толщину стенок пузыря, определяет расширение отделов мочевыделительной системы, аномалии впадения мочеточника.

Полученные данные позволяют урологу сделать заключение о причине рефлюкса.

• Динамическая сцинтиграфия почек.

Внутривенно вводится радиофармпрепарат, который в норме выводится из организма почками. При помощи гамма-камеры производится регистрация излучения от тела пациента через определенные временные интервалы и дается оценка функционального состояния почек.

При нарушении почечной функции происходит ослабление захвата препарата почками из кровотока, на снимках определяются дефекты наполнения паренхимы.

Формирование таких дефектов может быть связано с рубцеванием паренхимы, пиелонефритом. Метод позволяет оценить эффективность терапии, провести дифференциальную диагностику с врожденными аномалиями развития.

• Уродинамические исследования (урофлоуметрия) назначаются пациентам со вторичным ПМР (при наличии признаков обструкции/дисфункции нижнего отдела мочевыделительного тракта – например, при стриктурах уретры, заднем клапане уретры).
• Цистоскопия имеет ограниченное применение и выполняется в тех случаях, когда анатомическое строение мочевыводящих путей не было полностью оценено лучевыми методами.

7. Варианты лечения

1. 1Консервативное лечение и активное наблюдение за пациентом. Пациенту может назначаться постоянная или периодическая антибиотикопрофилактика. У пациента до 1 года также может выполняться циркумцизия (установлено, что обрезание крайней плоти приводит к снижению риска мочевой инфекции).
2. 2Хирургическое лечение включает:
   • Эндоскопическое введение инъекций склерозантов в ткани, окружающие устье мочеточника (политетрафторэтилен, коллаген, силикон, хондроциты, гиалуроновая кислота).
   • Открытая реимплантация мочеточника.
   • Лапароскопическая реимплантация мочеточника.

8. Консервативная терапия

В настоящее время доказано, что консервативное ведение детей с рефлюксом позволяет минимизировать вероятность формирования новых рубцов паренхимы почек путем защиты от инфицирования.

Вероятность спонтанного разрешения рефлюкса высока у детей до 5 лет с ПМР I-III степени. Даже у пациентов с более высокой степенью есть шанс спонтанного его разрешения при условии отсутствия мочевой инфекции.

1. 1Консервативная терапия обоснована, если не наблюдается рецидивов заболевания, структурных аномалий строения мочевыделительной системы.
2. 2Самоустранение патологии наблюдается у 80% больных с I-II стадией, 30-50% с ПМР III-V стадии в течение 4-5 лет.
3. 3Низкая вероятность - при двустороннем рефлюксе высокой степени.

Медикаментозная терапия основывается на принципе: начальные стадии патологии разрешаются самостоятельно, обратный сброс стерильной мочи не приводит к повреждению паренхимы почек.

Терапия включает:

1. 1Назначение антибактериальных препаратов длительного действия.
2. 2Коррекция нарушений мочеиспускания (при наличии таковых).
3. 3Проведение лучевых исследований (микционная цистоуретрография, радионуклидная цистография, сцинтиграфия почек) через определенные временные интервалы.

8.1. Антибактериальная профилактика

Рекомендованные схемы антибактериальной профилактики различаются в зависимости от наличия/отсутствия рубцов почечной паренхимы, возраста на момент постановки диагноза.

Длительная антибактериальная терапия приводит к снижению вероятности пиелонефрита и последующего рубцевания.

Схему приема препаратов подбирает врач-уролог на основании конкретной клинической ситуации.

Таблица 3 - Показания к консервативной терапии

9. Показания к хирургическому лечению

У детей до 1 года операция показана при:

1. 1Одностороннем устойчивом рефлюксе IV-V степени, двустороннем рефлюксе III-V степени после курса антибактериальной терапии.
2. 2При значительном нарушении функции пораженной почки (<15% функционирующей паренхимы по данным динамической сцинтиграфии) показано удаление почки и мочеточника.
3. 3У мальчиков с устойчивым двухсторонним рефлюксом III-V степени в сочетании с повреждением паренхимы почек операция – предпочтительный метод лечения.
4. 4У девочек с одно/двухсторонним рефлюксом III-V степени в сочетании с повреждением паренхимы почек.

У детей в возрасте 1-5 лет хирургическая тактика применяется при:

1. 1Двустороннем рефлюксе V степени.
2. 2Сохраняющемся рефлюксе III-V степени в сочетании с эпизодами мочевой инфекции.
3. 3При отсутствии эффекта от консервативного лечения у детей с III-IV степенью, при отсутствии желания далее принимать антибактериальные препараты, при наличии эпизода мочевой инфекции на фоне приема антибиотиков.
4. 4Одностороннем ПМР V степени в сочетании с рубцами паренхимы.
5. 5Устойчивом рефлюксе III-IV степени в сочетании с повреждением паренхимы почек.

У детей в возрасте 6-10 лет оперативное устранение рефлюкса показано при:

1. 1Двустороннем ПМР III-IV степени (хирургическое лечение может быть альтернативой консервативному ведению пациента).
2. 2ПМР V степени.
3. 3При неэффективности антибактериальной терапии у пациентов с ПМР III-IV степени.

По степени инвазивности различают операции:

1. 1Открытые: операция выполняется из большого кожного разреза. Минус открытых операций: большая травма увеличивает частоту послеоперационных осложнений и удлиняет период восстановления.
2. 2Эндоскопические (малоинвазивные):
   • Эндоскопическое субуретеральное введение инъекций склерозантов.
   • Лапароскопия – для устранения рефлюкса в брюшную полость через небольшие кожные проколы вводятся лапароскопические инструменты, позволяющие устранить патологию.

9.1. Эндоскопическое субуретеральное введение инъекций склерозантов

Пациенту выполняется цистоскопия, во время которой в окружающие устье мочеточника ткани вводится склерозант. Инъекция приводит к внешнему сдавлению просвета мочеточника, за счет чего происходит воссоздание клапанного механизма и предотвращение обратного заброса мочи.

В настоящее время метод может применяться как альтернатива консервативному лечению и реимплантации мочеточника. Эффективность такого подхода колеблется от 78,5% до 51% в зависимости от тяжести патологии.

1. 1При неэффективности первой инъекции успешность повторной процедуры составляет 68%.
2. 2Частота рецидивов в течение 2 лет после вмешательства составляет 20%.

Рисунок 3 - Схема введения склерозанта. Источник - [1]

9.2. Реимплантация мочеточника

Для устранения рефлюкса применяется операция по реимплантации мочеточника: его устье в месте впадения в мочевой пузырь иссекается, дистальный отдел мочеточника вшивается в заново созданный туннель в стенке пузыря.

Таким образом, заново создается адекватный клапанный механизм, предотвращающий обратный заброс мочи. В настоящее время существует множество различных модификаций данной операции.

Возможными осложнениями являются:

1. 1Кровотечение.
2. 2Инфекция.
3. 3Обструкция.
4. 4Поражение прилегающих органов.
5. 5Сохранение рефлюкса.

10. Исход и прогноз операции

1. 1Оперативное лечение, при выполнении вмешательства высококвалифицированным хирургом, эффективно в 92-98% случаев.
2. 2Частота приступов пиелонефрита значительно снижается в сравнении с медикаментозным лечением, однако вероятность рубцевания паренхимы, рецидивных циститов сопоставима с результатами консервативного лечения.

11. Наблюдение за пациентом

1. 1Регулярное наблюдение урологом поликлиники (периоды повторных осмотров определяются клиническим статусом пациента, его возрастом и тяжестью заболевания).
2. 2Ультрасонография органов мочевыделительной системы выполняется ежегодно. Во время обследования определяется рост размеров почек, наличие гидронефроза, оценивается состояние пузыря, его способность к наполнению и опорожнению.
3. 3Радионуклидная цистография может выполняться каждые 12-24 месяца.
4. 4Если у ребенка был эпизод пиелонефрита – через 6 месяцев назначается сцинтиграфия (выполняется с полугодовой отсрочкой, для исключения ложно-положительных результатов).

sterilno.net

Пузырно-мочеточниковый рефлюкс у детей. Лечение пузырно-мочеточникового рефлюкса.

Что такое пузырно-мочеточниковый рефлюкс?

Пузырно-мочеточниковый рефлюкс (ПМР) представляет собой возвратный ток мочи из мочевого пузыря по мочеточнику в почку. В норме моча движется однонаправлено из почки по мочеточнику в мочевой пузырь, а возвратному току мочи препятствует клапан образованный пузырным отделом мочеточника. При наполнении мочевого пузыря давление в нем возрастает, что приводит к смыканию клапана. При рефлюксе клапан поврежден или ослаблен, и моча устремляется обратно к почке. Примерно у 20% детей с инфекцией мочевых путей при обследовании выявляется пузырно-мочеточниковый рефлюкс.

Чем опасен пузырно-мочеточниковый рефлюкс?

У детей ПМР – наиболее частая причина вторичного сморщивания почек и нарушения почечной функции. Рефлюкс мешает удалению проникающей в мочевые пути микрофлоры, приводя к хроническому воспалению почек (пиелонефриту). Кроме того, при мочеиспускании давление в почечной лоханке резко возрастает, вызывая повреждение почечной ткани. Исходом хронического воспаления протекающего на фоне нарушения оттока мочи является рубцевание почечной ткани с потерей функции почки (вторичное сморщивание почки, нефросклероз). Рубцевание почки нередко сопровождается устойчивым высоким артериальным давлением, плохо поддающимся консервативной терапии, что вызывает необходимость удаления почки.

Каковы причины ПМР?

Выделяют несколько основных факторов, приводящих к нарушению функции клапана в нижнем отделе мочеточника. Повышенное давление в мочевом пузыре вместе с недостаточной фиксацией устья мочеточника, сопровождаются укорочением клапанного отдела мочеточника и возникновением ПМР. Хронический цистит (воспаление) нарушает эластичность тканей устья мочеточника, способствуя нарушению смыкания клапана. Особое место среди причин ПМР занимают врожденные аномалии пузырного отдела мочеточника, включающие различные варианты нарушения анатомии мочеточниково-пузырного соединения.

Как проявляется ПМР?

Атака острого пиелонефрита является первым клиническим проявлением наличия пузырно-мочеточникового рефлюкса у большинства детей. Заболевание начинается с повышение температуры выше 38,0 без катаральных явлений. В анализах мочи повышается количество лейкоцитов, количество белка. В анализах крови также определяется высокий уровень лейкоцитов. повышение СОЭ. Дети с острым пиелонефритом направляются на стационарное лечение, после которого обычно проводится урологическое обследование. Изредка встречаются жалобы на боли в животе или в поясничной области стороне поражения. У новорожденных подозрение на рефлюкс чаще возникает при обнаружении расширения лоханки (пиелоэктазии) по данным УЗИ.

Как устанавливается диагноз?

Основным методом диагностики ПМР является микционная цистография: в мочевой пузырь через катетер, проведенный по мочеиспускательному каналу, вводится 15-20%-ный раствор рентгеноконтрастного вещества до появления позыва к мочеиспусканию. Производится 2 рентгеновских снимка: первый – непосредственно после заполнения мочевого пузыря, второй - во время мочеиспускания. На основании цистографии ПМР разделяются по степеням от 1 до 5ст (Рис.1). Критериями - является уровень заброса мочи и выраженность расширения мочеточника. Наиболее легкой является первая степень, а наиболее тяжелой - 5степень рефлюкса.

Рисунок 1. Степени пузырно-мочеточникового рефлюкса.

Выявленные при цистографии рефлюксы также подразделяются на активные (во время мочеиспускания) и пассивные (вне мочеиспускания при низком давлении в мочевом пузыре). Помимо обнаружения рефлюкса и определения его степени, цистография позволяет получить важную информацию о проходимости мочеиспускательного канала, и заподозрить нарушения функции мочевого пузыря. Пузырно-мочеточниковый рефлюкс, появляющийся время от времени, носит название транзиторного .

Какие еще методы используются для обследования?

Дополнительную информацию о состоянии органов мочевыделения у детей с ПМР позволяют получить внутривенная урография, исследование функции мочевого пузыря (уродинамическое исследование), цистоскопия и лабораторные анализы. Функция почек определяется на основании радиоизотопного исследования (нефросцинтиграфия). В результате этих исследований рефлюксы дополнительно подразделяются на первичные (патология устья мочеточника) и вторичные. возникшие из-за воспаления и повышения давления в мочевом пузыре.

Как лечится вторичный рефлюкс?

При вторичном ПМР проводится лечение заболеваний, приводящих к его возникновению (лечение цистита, дисфункции мочевого пузыря, восстановление проходимости мочеиспускательного канала). Вероятность исчезновения вторичного рефлюкса после устранения причины составляет от 20 до 70% в зависимости от заболевания. Реже происходит «самоизлечение» вторичных ПМР при врожденной патологии. Нередко и после устранения причины, вторичный рефлюкс сохраняется, тогда лечение проводится оперативными методами.

Как лечится первичный ПМР?

При первичных рефлюксах, возникающих на фоне патологии устья мочеточника, выполняются хирургические или эндоскопические операции, направленные на восстановление клапанной функции мочеточника. Хирургические операции тяжелее переносятся детьми и выполняются на открытом мочевом пузыре. Эндоскопические операции намного легче и безопаснее для ребенка и проводятся в процессе цистоскопии через мочеиспускательный канал.

Как выбирается метод лечения рефлюкса?

И при хирургическом и при эндоскопическом лечении можно получить хорошие результаты лечения. Однако на практике результаты лечения в разных клиниках значительно варьируют. Как правило, хирург использует тот метод, которым он лучше владеет и который позволяет ему получить приемлемые результаты лечения. В российском здравоохранении выбор метода операции определяется установками, принятыми в данном учреждении. Нефрологи реже направляют больных для оперативного лечения, наблюдая детей и проводя антибактериальное лечение и профилактику инфекции. Следует отметить, что такой подход оправдан при малых степенях рефлюксов и отсутствии инфекции мочевых путей.

Может ли первичный ПМР исчезнуть без операции?

Если не лечить первичный рефлюкс оперативными методами, то с годами он может исчезнуть самостоятельно в 10-50% случаев, однако, за это время в почке происходят необратимые изменения. Чем выше степень рефлюкса, тем ниже вероятность его самоизлечения. Наиболее вероятно исчезновение рефлюкса 1ст, поэтому при ПМР 1 ст. операции обычно не проводятся. Маловероятно самоизлечение рефлюксов 3-5 степени – поэтому они подлежат оперативному лечению. Рефлюкс 2 степени и транзиторный рефлюкс оперируют при рецидивирующем пиелонефрите. Методом выбора является эндоскопический.

Насколько срочно нужно лечить ПМР?

Абсолютно показано оперативное лечение рефлюкса эндоскопическим или хирургическим методом, независимо от степени и возраста пациента, при рецидивирующем остром пиелонефрите. Рефлюкс 3-5 степени без обострений пиелонефрита так же, как правило, лечат оперативными методами. Стерильный рефлюкс 1-3 степени без воспалительных изменений в анализах мочи может быть оставлен под наблюдением.

Каков принцип хирургического лечения ПМР?

До настоящего времени в большинстве урологических отделений проводится хирургическое лечение пузырно-мочеточникового рефлюкса. Операции выполняются на открытом мочевом пузыре. Задачей антирефлюксных операций является создание туннеля под слизистой оболочкой мочевого пузыря, в который помещается участок мочеточника. При этом моча, заполняющая мочевой пузырь, прижимает эластичную верхнюю стенку мочеточника к нижней, препятствуя проникновению мочи из мочевого пузыря в мочеточник.

Каковы недостатки хирургического лечения ПМР?

Различные хирургические методики в разных руках позволяют добиться положительных результатов в 75 - 98% случаев. Недостатки: травматичность, длительный наркоз, длительный послеоперационный период. При рецидиве рефлюкса повторные операции сложны и имеют более высокий риск неудач.

Что такое эндоскопическое лечение ПМР?

Суть метода заключается в восстановлении нарушенной антирефлюксной функции мочеточника путем введения под его выходной отдел белка коллагена или инертной пасты («безразличной» для человеческих тканей) (рис. 2). Полимер формирует бугорок, который прижимает нижнюю стенку мочеточника к верхней, восстанавливая клапанную функцию.

Рис. 2 Эндоскопическая имплантация полимера под устье мочеточника.

Как осуществляется эндоскопическое лечение?

Вмешательство проводится в процессе цистоскопии, под кратковременным ингаляционным (масочным) или внутривенным наркозом. Используются современные детские операционные цистоскопы фирмы и специальные иглы. Продолжительность процедуры составляет 10-15 минут. Через 1-3 часа состояние пациента нормализуется. Через 2-4 суток дети выписываются под амбулаторное наблюдение. До выписки проводится антибактериальная профилактика мочевой инфекции. Контрольное обследование - через 3-6 месяцев.

Каковы преимущества эндоскопического лечения?

Преимущества эндоскопических операций при рефлюксе очевидны: малая травматичность, короткий госпитальный период, минимальный риск осложнений. Если при этом достигается высокая эффективность (не менее 70-80% стойкого излечения после первой процедуры), то преимущества эндоскопического лечения оказываются бесспорными. В тоже время при низкой эффективности возрастает количество повторных вмешательств и наркозов, что снижает целесообразность использования метода, поэтому хирургическое лечение рефлюкса сохраняет актуальность. Следует отметить, что неправильно выполненная первичная эндоскопическая процедура резко снижает эффективность лечения, так как устье мочеточника фиксируется в невыгодном положении.

От чего зависят результаты эндоскопического лечения?

Метод имеет множество технических нюансов, поэтому результаты его применения значительно различаются. Излечение после одной эндоскопической процедуры от 25 до 95%. а окончательные результаты лечения в разных руках сотавляют от 40 до 97%. Более надежные результаты получены при использовании нерассасывающихся паст – Тефлон, Дефлюкс, Дам+. Лучшие результаты отмечены при. первичных процедурах, рефлюксах малых степеней, отсутствии грубой аномалии устья мочеточника и патологии мочевого пузыря.

Каковы собственные результаты эндоскопического лечения ПМР?

По нашим данным (урологическое отделения РДКБ) стойкое излечение ПМР при эндоскопическом лечении всех его форм составляет 95%, при рефлюксе 2-3 степени 98%, при рефлюксах 4-5степени 84-89%. В настоящее время проведено лечение более 2.500 пациентов. Таким образом, эффективность эндоскопического лечения в нашей клинике выше, чем хирургических методов, что и определяет его приоритетное использование.

Консультации (от 0 до 18 лет) проводятся в поликлинике Российской Детской Клинической Больницы или в каб. 8 корп. последний этаж (Москва, Ленинский проспект 117. Запись на прием по телефонам +7-916-610-70-82; 8(495) 936-92-30 и 8(495)434-76-00

leshim-sami.ru

Пузырно-мочеточниковый рефлюкс у детей и взрослых. Симптомы, диагностика, лечение

В урологии встречается такое заболевание, как пузырно-мочеточниковый рефлюкс (ПМР). Это довольно редкий недуг, который чаще всего наблюдается у детей. Однако патология может обнаруживаться и у взрослого населения. Давайте разберем, что представляет собой ПМР, чем он опасен и какими методами с ним бороться.

Описание болезни

Чтобы понять, какая патология называется пузырно-мочеточниковый рефлюкс, необходимо немного углубиться в анатомическое строение человека.

Мочевой пузырь - это полый мышечный орган. Он предназначен для скопления урины до того времени, пока не произошел акт мочеиспускания. Пузырь имеет 3 отверстия. Два из них соединяются с мочеточниками. По этим каналам урина поступает из почек в пузырь. Третье отверстие предназначено для опорожнения. Это место соединения мочеиспускательного канала с пузырем.

Мочеточники являются воронкообразными трубами. Они входят в пузырь под острым углом. Мочеточники обладают односторонней специфической клапанной системой. Именно она предотвращает обратное движение урины в мочеточник и далее в почку. Так функционирует здоровая система.

Если у человека диагностируется пузырно-мочеточниковый рефлюкс, то механизм, защищающий организм от обратного движения мочи, не функционирует. Соответственно, урина может двигаться в одном и другом направлении. Таким образом, в результате нарушенного оттока мочи жидкость скапливается в пузыре, а затем забрасывается в мочеточники. Это приводит к растяжению, деформации последних. При тяжелых формах рефлюкса моча способна доходить даже до почек.

Причины патологии

Источники возникновения заболевания полностью не изучены. Медики связывают пузырно-мочеточниковый рефлюкс у детей с врожденным аномальным развитием данного сегмента. Поэтому у них чаще диагностируется первичная патология. Это недуг, проявившийся на фоне врожденных аномалий.

Пузырно-мочеточниковый рефлюкс у взрослых в большинстве случаев вторичный. Развитие патологии продиктовано имеющимися заболеваниями.

Первичными причинами являются:

• неправильная локализация устья мочеточника;
• дивертикул пузыря;
• незрелость смыкательных аппаратов устья;
• укорочение подслизистого туннеля интрамурального отдела мочеточников;
• патологическая форма устья;
• удвоение мочеточника, в результате чего канал располагается вне треугольника пузыря.

К вторичным факторам, приводящим к развитию недуга, в результате которого нарушается нормальный отток мочи, относят следующие патологии:

• инфравезикальная обструкция;
• аденома простаты;
• склероз шейки пузыря;
• цистит в районе устьев;
• стеноз либо стриктура мочеиспускательного канала;
• инфекционные недуги клапанов мочеиспускательного канала;
• дисфункция пузыря.

Классификация заболевания

Патология разделяется на три разновидности:

1. Активный ПМР. Его появление продиктовано исключительно актом мочеиспускания.
2. Пассивный. Проявляется во время заполнения пузыря.
3. Смешанный или пассивно-активный. Для недуга характерно сочетание вышеназванных состояний.

Кроме того, отдельно выделяют такую патологию, как интермитирующий рефлюкс. Проявляется данное заболевание как рецидивирующий пиелонефрит.

Степени патологии

Болезнь может характеризоваться различной формой тяжести.

По протеканию выделяют следующие степени пузырно-мочеточникового рефлюкса:

1. Данный вид характеризуется забросом урины в тазовую зону мочеточника. При первой степени не происходит расширение канала.
2. Обратный отток охватывает весь мочеточник. Кроме того, наблюдается заброс урины в чашечку, лоханку. Однако ни сам канал, ни отделы почки не расширяются.
3. Для данной степени характерен заброс мочи в чашечно-лоханочную систему почки. Последняя значительно расширяется. Но мочеточник не изменяется. Его диаметр соответствует норме.
4. Для данной стадии характерно расширение и чашечно-лоханочного аппарата, и мочеточника в результате обильного заброса урины.
5. При этой степени снижается функционирование почки. Такая клиника продиктована истончением отдела, вырабатывающего мочу.

Симптомы заболевания

К сожалению, очень сложно выявить на начальной стадии пузырно-мочеточниковый рефлюкс. Симптомы патологии, как правило, стертые. Именно поэтому диагностируется заболевание чаще всего тогда, когда развились уже осложнения.

Однако существует определенная группа признаков, по которым можно заподозрить развитие недуга у детей:

• недостаточная масса тела младенца при рождении;
• задержка в физическом развитии;
• нарушение функционирования мочевого пузыря.

У взрослых несколько иначе проявляется пузырно-мочеточниковый рефлюкс. Симптомы, характеризующие заболевание, как правило, следующие:

• срочно и часто возникают позывы к мочеиспусканию;
• болевой дискомфорт в области живота либо таза;
• небольшое количество урины;
• моча мутная, с плохим запахом;
• во время мочеиспускания появляется ощущение жжения;
• протекание урины;
• наличие крови в моче;
• частые ночные пробуждения, чтобы сходить в туалет;
• лихорадка, озноб;
• болевые ощущения в спине, боковых ребрах.

Осложнения болезни

Пузырно-мочеточниковый рефлюкс может привести к крайне негативным последствиям. Данная патология часто провоцирует вторичные поражения почки. Органы сморщиваются, наблюдается ухудшение их основной функции – фильтрации.

В результате рефлюкса происходит нарушение нормального удаления мочи. Урина, содержащая микробную флору, беспрепятственно проникает в мочеточники и почки. Поэтому в органах постоянно наблюдается инфекция и воспаление.

Кроме того, во время мочеиспускания в районе лоханок увеличивается давление. Это приводит к еще большему повреждению почечных тканей.

Сморщивание почки и ее склероз приводят к появлению вторичной гипертензии. Эта патология крайне плохо поддается лечению. При таком состоянии нередко приходится удалять почку с мочеточником.

Диагностика заболевания

При упорных пиелонефритах можно заподозрить пузырно-мочеточниковый рефлюкс. Диагностика включает в себя ряд обследований:

1. УЗИ.
2. Анализ крови и мочи.
3. КТ.
4. Цистоуретрография. Через катетер в пузырь вводят жидкость. Как только он заполнится, делается ряд снимков. Рентген выполняется и во время мочеиспускания.
5. Внутривенная пиелограмма. При данном обследовании жидкость, различимую на рентгеновских снимках, вводят внутривенно. В этом случае необходимо подождать, пока вещество из крови поступит в почки и пузырь.
6. Ядерное сканирование. Для обследования применяются различные радиоактивные материалы. Их могут вводить непосредственно в пузырь либо в вену. Данное обследование позволяет определить степень функционирования мочевыделительной системы.

Лечебные мероприятия

Только врач может определить стратегию борьбы с такой патологией, как пузырно-мочеточниковый рефлюкс. Лечение направлено на устранение причины заболевания и профилактику осложнений.

Самое тяжелое последствие, которое может развиться на фоне недуга, - это рефлюкс-нефропатия. Патология представляет собой воспалительный деструктивный процесс, протекающий в паренхиме почки.

Тактика лечения зависит от причины недуга и его тяжести.

Консервативное лечение

Данная тактика крайне эффективна при ранних стадиях болезни. Особенно успешно лечится пузырно-мочеточниковый рефлюкс у детей. У взрослых пациентов в 70 % всех случаев наступает улучшение.

Главная задача консервативной терапии заключается в своевременной борьбе с инфекциями, охватывающими мочевыделительную систему.

Лечение включает следующие направления:

1. Физиотерапия. Мероприятия позволяют устранять метаболические нарушения, происходящие в пузыре.
2. Назначение антибактериальных препаратов. Их выписывают пациентам, у которых диагностируются инфекции в мочевыводящих путях.
3. Соблюдение диеты. Больным обязательно рекомендуется коррекция питания. Диета подразумевает ограничение употребления белка и соли.
4. Катетеризация пузыря.
5. Применение гипотензивных лекарств. Применяются такие медикаменты в том случае, если в результате ПМР у пациента повышается давление.
6. Рекомендовано регулярное мочеиспускание. Такие мероприятия необходимо осуществлять каждые 2 часа, независимо от позыва в туалет.

Если подозревается пузырно-мочеточниковый рефлюкс у детей, лечение должно происходить в условиях стационара. Изначально ребенка обследуют. Определив причину патологии, назначают соответствующее лечение, направленное на устранение источника болезни.

В случае подтверждения врожденной аномалии детям рекомендуется хирургическое вмешательство.

Эндоскопическая операция

Данное вмешательство рекомендуется в том случае, если консервативное лечение не дало желаемого результата либо при врожденной патологии у детей. Однако эндоскопическая коррекция пузырно-мочеточникового рефлюкса проводится исключительно при 1, 2, 3-й степенях заболевания. И только в том случае, если сохранилась сократительная активность устья.

Данная операция является минимально инвазивной хирургией. Заключается она в следующем. Под нижнюю полуокружность устья вводится специальный имплантат. Он позволяет сомкнуться верхней и нижней губе. В результате этого усиливается пассивный компонент антирефлюксного механизма.

Хирургическое лечение

К открытым операциям прибегают в следующих случаях:

• если ни консервативное, ни эндоскопическое лечение не дали необходимых результатов;
• при патологиях 4-й, 5-й степени;
• в случае врожденных аномалий у детей, которые невозможно устранить эндоскопическим методом.

Коррекция пузырно-мочеточникового рефлюкса проводится в большинстве случаев на открытом пузыре. Основная цель хирургического вмешательства – это формирование под слизистой пузыря, где локализуется мочеточник, необходимого прохода.

После такой операции создается определенная преграда, защищающая мочеточник и пузырь от поступления в них урины.

Хирургическое лечение обеспечивает отличные результаты, согласно статистике, в 75-98 % всех случаев. Однако оперативное вмешательство не лишено и недостатков.

Минусами процедуры являются:

• длительный наркоз;
• долгий реабилитационный период;
• в случае рецидива повторная операция протекает значительно сложнее.

Профилактические мероприятия

Способен ли рефлюкс исчезнуть самостоятельно? Если патология диагностируется у ребенка на начальной стадии, то она действительно может пройти по мере развития и роста малыша. Однако для этого нужно уберечь кроху от обострений и инфекций. Если такие условия соблюдены, то практически у 10-50 % детей патология проходит самостоятельно. Но она способна оставить после себя на тканях рубцовые изменения.

При ПМР 3-й степени или выше не следует уповать на самостоятельное исчезновение. Такие дети нуждаются в адекватной терапии, назначенной врачом.

Чтобы предупредить развитие и прогрессирование ПМР, нужно:

1. Своевременно лечить все воспалительные недуги мочевой системы.
2. Любое нарушение акта мочеиспускания требует обязательного обращения к врачу.
3. Беременным следует обязательно посещать своего доктора. Кроме того, женщина, ждущая ребенка, должна придерживаться здорового образа жизни и правильного, полноценного питания.

ПМР – это очень серьезная патология. Данную болезнь нужно лечить на начальных стадиях, не допуская ее прогрессирования. Поэтому обязательно обращайтесь к компетентным специалистам.

fb.ru

симптомы, причины и методы лечения у детей и взрослых

Пузырно-мочеточниковый рефлюкс (ПМР) – восходящий ток мочи из мочевого пузыря в мочеточник.

Первичный ПМР диагностируется чаще и обуславливается врожденными дефектами терминальной части мочеточника. Образованию вторичного ПМР, который встречается у взрослых, способствуют все состояния, осложнившиеся  инфравезикальной обструкцией.

Пузырно-мочеточниковый рефлюкс у детей

У детей врожденная патология, как правило, не имеет симптомов, пока не осложнится острым воспалительным процессом в почках и мочевом пузыре.

Симптомы, по которым можно предположить пузырно-мочеточниковый рефлюкс у ребенка:

• рецидивирующие заболевания урогенитального тракта;
• у новорожденных: раздражительность, лихорадка и вялость;
• у старших детей: частое мочеиспускание, недержание мочи и дизурия с повышением температуры.

Общие симптомы включают повышение артериального давления, ломоту в мышцах, слабость. В случае присоединения хронической почечной недостаточности отмечают признаки уремии.

Эпидемиология

Заболеваемость: ∼ 1% новорожденных

Распространенность ПМР

• Среди детей с воспалительными процессами в органах мочеполовой системы: 30-45%
• Среди новорожденных с пренатальным гидронефрозом: 15%
• Возраст: дети младше 2 лет
• Пол: преимущественно женский (2:1)
• Расы: чаще у белых детей.

Обратите внимание

Первичный ПМР – наиболее распространенный тип, развивается на фоне укорочения интрамурального отдела мочеточника, вследствие чего клапаны, препятствующие обратному току мочи в почку не закрываются полностью во время сокращения мочевого пузыря.

Диагностические мероприятия

Первоначальное обследование при подозрении на ПМР включает следующие лабораторные анализы:

Инструментальная диагностика выполняется в объеме УЗИ почек (гидронефроз и расширенные мочеточники), экскреторной урографии с нисходящей цистоуретерографией и цистоскопического исследования мочевого пузыря.

Для оценки функциональной способности каждой почки по отдельности выполняют сцинтиграфию.

Уродинамические исследования (урофлоуметрия, цистометрия) и магнитно-резонансную томографию органов малого таза проводят при вторичном ПМР.

Диагностика ПМР у детей

Иногда первичный пузырно-мочеточниковый рефлюкс у ребенка разрешается самостоятельно, по мере взросления.

Необходимо отметить, что ПМР может быть заподозрен при выполнении рутинного ультразвукового обследования матери во время беременности. Присутствие на сонограммах гидронефротической трансфориации почек у плода часто сопровождается аномалиями строения мочеполовой системы, что подтверждается обследованием новорожденного после рождения.

Показания к микционной уретероцистографии у детей:

• 2 и более эпизодов развития инфекции мочевыводящих путей;
• бактериурия;
• аномалии развития урогенитального тракта, подтвержденные УЗИ;
• температурная реакция от 39 градусов С и выше;
• повышение артериального давления у ребенка.

В мочевой пузырь вводится контрастное вещество и выполняется ряд снимков во время акта мочеиспускания.

На урограммах визуализируется заброс контраста в мочеточники во время мочеиспускания.

Для дальнейшего динамического наблюдения используют радионуклидную рентгенографию, как более щадящий способ диагностики.

Радионуклидная уретероцистография

Альтернативным способом микционной цистоуретерографии в диагностике МПР является радионуклидная цистография, во время которой в мочевой пузырь вводят радионуклид и с помощью гамма-камеры осматривают полость мочевого пузыря. Детализация изображения уступает по качеству урограммам при микционной урографии, но радиоционное воздействие на гениталии меньше.

Выделяют 5 степеней пузырно-мочеточникового рефлюкса, от диагностики будет зависеть тактика лечения:

1. Контраст заполняет только мочеточник.
2. Контрастное вещество заполняет лоханку, но нет расширения полостных систем.
3. Контраст заполняет полостную систему, расширение мочеточника или лоханки, деформации чашечек нет.
4. Визуализируются уплощенные чашечки, извилистость мочеточника.
5. Все внутренние полости значительно расширены, мочеточник извитой, деформированный (мегауретер).

Лечение пузырно-мочеточникового рефлюкса у детей

Показания к консервативной терапии

ПМР 1 – 3 степени для детей младше 5 лет.

Профилактическое применение антибиотиков:

• Дети старше 3 месяцев: Триметоприм-сульфаметоксазол, Нитрофурантоин.
• Дети младше 2 месяцев: Амоксициллин.

Дополнительно уделяют внимание профилактике запоров, следят за регулярностью мочеиспускания (каждые 3 часа), раз в 10 дней контролируют мочу и проходят УЗИ 1 раз в 3 месяца. По показаниям – радионуклидная рентгенография.

Показания к оперативному лечению

• ПМР 4 степени и выше.
• Двухсторонний ПМР 3 степени, особенно у детей старше 6 лет.
• Ухудшение функции почек.
• Рецидивирующие инфекции мочевыводящих путей, несмотря на профилактический прием антибиотиков.

Хирургические вмешательства при первичном ПМР у детей

Трансуретральное введение во время цистоскопии гиалуроновой кислоты под слизистую оболочку клапана исправляет угол интрамурального отдела мочеточника, что корректирует данный порок развития. Такое вмешательство получило название субтригональная инъекция. Эффективность манипуляции около 70%, при повторном введении достигает 90 -95%.

Во многих урологических отделениях до сих пор выполняются открытые оперативные вмешательства. Во время операции создается туннель под слизистой оболочкой мочевого пузыря, в который имплантируется мочеточник. По мере заполнения пузыря мочой, происходит смыкание стенок мочеточника, что препятствует обратному току мочи.

Реимплантация мочеточника (уретеронеоцистостомия) выполняется при мегауретере на фоне недоразвития пузырно-мочеточникового сегмента и отсутствии антирефлюксного механизма. Если не произвести коррекцию патологии, разовьется рефлюкс-нефропатия, при которой приостановится рост почки у ребенка, с одновременным развитием склеротических процессов в паренхиме органа.

После операции состояние мочевых путей нормализуется через какой-то промежуток времени.

Осложнения ПМР

Вовремя не диагностированная патология может привести к развитию следующих состояний:

• пиелонефрит;
• рефлюкс – нефропатия;
• уросепсис;
• гидронефротическая трансформация;
• сморщивание почки.

Важно

У 90% детей ПМР 1 степени, 75% 2 степени, 50% 3 степени, 40% 4 степени и 5% 5 степени проходит самостоятельно.

Пузырно-мочеточниковый рефлюкс у взрослых

Вторичный ПМР

Обструкция устья мочеточника приводит к повышению внутрипузырного давления и к рефлюксу мочи через клапан.

Состояния, приводящие к развитию вторичного ПМР:

• несостоятельность клапана задней уретры,
• стриктура;
• нарушение функции мочевого пузыря по гипотоническому типу;
• новообразования;
• ДГПЖ;
• деформация мочевого пузыря при сдавлении опухолями малого таза и толстой кишки;
• нарушение эластичности тканей при цистите;
• врожденные патологии развития мочеточников: удвоение и эктопия;
• уретероцеле;
• ятрогенные повреждения;
• дивертикул.

Лечение пузырно-мочеточникового рефлюкса у взрослых

В первую очередь устраняют причину, по которой моча имеет обратный ток.

В зависимости от диагноза, выполняются эндоскопические и открытые оперативные вмешательства.

Для подавления бактериальной микрофлоры назначается антибиотик с учетом чувствительности.

Консервативная терапия малоэффективна.

Мишина Виктория, уролог, медицинский обозреватель

1,317 просмотров всего, 1 просмотров сегодня

okeydoc.ru

Лечение пузырно-мочеточникового рефлюкса у детей

Пузырно-мочеточниковый рефлюкс (ПМР) пора­жает примерно 1 % всего населения, пред­располагая к развитию инфекции мочевого тракта (ИМТ), т.е. пиелонефрита.Рецидивирующий пиелонефрит может приво­дить к рубцеванию почки (рефлюксная нефропатия), гипертензии, отставанию в развитии, по­чечной недостаточности, терминальной стадии заболевания почек и у девочек, в последующем, к осложнениям течения беременности.

Лечение

Лечение пузырно-мочеточникового рефлюкса может быть консервативным или хирургическим.

Консервативное лечение основано на том, что ПМР часто уменьшается или даже исчезает со вре­менем, а поддержание стерильности мочи сводит к минимуму риск рефлюксной нефропатии. Ме­дикаментозное лечение состоит в назначении еже­дневных доз антимикробных препаратов, таких как нитрофурантоин, триметоприм или сульфатрим, поддержании регулярного мочеиспускания и лечения дисфункций мочеиспускания. Ребенка регулярно наблюдают с повторной микционной цистоуретрографией (МЦУГ) и ультрасонографией (УЗИ) почек каждые год-полтора. Консервативное лечение продолжают до тех пор, пока ПМР не ис­чезнет или снизится настолько, что будет отсутс­твовать риск развития пиелонефрита.

Хирургическое лечение рекомендуется в основном в тех случаях, когда нет эффекта от консерватив­ного лечения, т.е. продолжается ИМТ, несмотря на антимикробную терапию, и сохраняется пузырно-мочеточниковый рефлюкс, не поддающийся лечению. Кроме того, хирургичес­кое лечение чаще применяется у детей с МПР IV, V степени и двусторонним пузырно-мочеточниковым рефлюксом III степени, а так­же при ПМР, сочетающемся с удвоением мочевой системы, уретероцеле, эктопией мочеточника или экстрофией мочевого пузыря.

Хирургическое лечение может быть проведено путем открытой операции, эндоскопически (суб- уретеральная инъекция и лапароскопически. Поскольку мочевой пузырь располагается у детей в брюшной полости, то операция наиболее проста в препубертатном возрасте; после пубертат­ного возраста мочевой пузырь опускается позади лонного симфиза и выделение мочеточников ста­новится более сложным. Решение об оперативном вмешательстве открытым или лапароскопическим методом должно приниматься хирургом совместно с родителями ребенка. В данной главе представлен открытый метод хирургического лечения пузырно-мочеточникового рефлюкса.

Принцип хирургической коррекции пузырно-мочеточникового рефлюкса за­ключается в создании правильного соотношения (от 4:1 до 5:1) между длиной подслизистого туннеля и шириной мочеточника. Интрамуральный отдел мочеточника должен быть расположен в фиксиро­ванной части мочевого пузыря. Существуют разные методы коррекции ПМР — интра-, экстравезикальные, комбинированные, но в основном исполь­зуются три метода хирургических вмешательств: транстригональная операция Коуэна (Cohen), опе­рация Политано—Лидбеттера (Politano— Leadbetter) и детрузорорафия. Первые два вмешательства про­изводятся интравезикально, детрузорорафия — экстравезикально. Преимуществом детрузорорафии является то, что при этом вмешательстве отмеча­ются минимальный спазм мочевого пузыря и ми­нимальная гематурия, связанные непосредственно с операцией, в то время как при интравезикальном доступе довольно типично появление дизурии и гематурии в течение 1—2 нед. после операции. Если мочеточник слишком широк, что не позволя­ет достичь соотношения 4:1, то можно применить модифицированный метод с моделированием мо­четочника. Благодаря достижениям в детской анес­тезиологии и послеоперационном обезболивании дети часто остаются в стационаре после этих опера­ций в течение всего 1—2 дней. Хорошие результаты лечения отмечаются в 95-98% случаев при ПМР I—IV степени и несколько менее благоприятные при V степени пузырно-мочеточникового рефлюкса.

ПРИНЦИПЫ ОПЕРАТИВНЫХ ВМЕШАТЕЛЬСТВ

При открытых оперативных вмешательствах долж­ны соблюдаться несколько важных принципов.

• Рекомендуется применение оптического увели­чения (лупы).
• Целесообразно использование тонкого каутера (Penatip).
• Тенотомические ножницы идеальны для выделе­ния тканей в течение всей операции, поскольку кончики их браншей тонкие, но не острые. Нож­ницы Medzenbaumболее широко распростране­ны, однако ими труднее разделять ткани.
• К слизистой оболочке мочевого пузыря не следует прикасаться ни тампонами, ни отсосом, так как это может способствовать возникновению зна­чительного отека слизистой, что в свою очередь затрудняет манипуляции в подслизистом слое.
• Длина подслизистого туннеля должна быть в 4—5 раз больше ширины мочеточника.
• Необходимости в стентировании мочеточника нет при обычной уретеронеоцистостомии, однако вопрос о постановке стента следует обсудить перед повторными операциями, в случае, когда предполагается моделирование мочеточника, или при значительной гипертрофии детрузора при клапанах задней уретры, нейрогенном мо­чевом пузыре или тяжелых нарушениях моче­испускания.
• Если имеется удвоение, то оба мочеточника мо­гут быть реимплантированы вместе в один тун­нель.

ТРАНСТРИГОНАЛЬНАЯ ОПЕРАЦИЯ КОУЭНА

Обрабатывают раствором бетадина живот и промеж­ность, а также меатус, поскольку во время операции может понадобиться как постановка, так и удаление катетера. До операции вводят антибиотики широ­кого спектра действия.

Вводят катетер Фолея в мочевой пузырь и напол­няют его, чтобы оттеснить брюшину кверху. Разрез Пфанненштиля производят на ширину пальца выше лонного сочленения. По бокам разрез ограничивают латеральными краями прямых мышц. Ткани рассе­кают до фасции наружной косой мышцы живота, постоянно проводя гемостаз.

Рассекают поперечно по линии кожного разреза переднюю стенку влагалища прямых мышц. Каутером с тонкоконечным игольчатым электродом (Penatip) мобилизуют лоскуты фасции прямых мышц кверху, почти до пупка. Целесообразно взять эту фасцию на прямые зажимы-москиты. Таким же путем мобилизуют нижние лоскуты фасции до лон­ного сочленения.

Разделяют прямые мышцы по средней линии зажимом Келли и каутером рассекают белую ли­нию — место срединного прикрепления прямых мышц. Тенотомными ножницами рассекают попе­речную фасцию, подходя таким образом к мочево­му пузырю. Растянутый мочевой пузырь выводят в рану, выделяя его тупым путем. Брюшину следует отвести кверху, чтобы предотвратить случайное ее повреждение.

Круглым ретрактором Денис—Брауна разводят пря­мые мышцы. Зажимами Allis берут мочевой пузырь с каждой стороны от средней линии. Детрузор рас­секают по средней линии каутером. Идеально сна­чала рассечь только мышечный слой, что позволяет каутеризировать небольшие артериальные сосуды в детрузоре. После этого слизистую оболочку, которая пролабирует в рану мочевого пузыря, рассекают тенотомными ножницами или каутером. Пузырь опорожняют, прошивают четырьмя рассасываю­щимися швами-держалками 4/0 или 3/0, а на шейку мочевого пузыря накладывают 8-образный стежок, чтобы предотвратить ее рассечение.

Круглый ретрактор Денис—Брауна ставят в пузырь. Боковые лопатки бывают двух размеров, обычно используют большие. Несколько влажных марлевых салфеток помешают в область дна моче­вого пузыря и мягкой лопаткой отводят его кверху, после чего становятся видны устья мочеточников. Зубчатый ретрактор ставят снизу. Для старших де­тей ретрактор Денис—Брауна может быть слишком маленьким, вместо него может быть использован ретрактор Balfour «детских» размеров.

В мочеточники вводят детские зонды для пи­тания 8Fили 5F, у грудных и очень маленьких де­тей можно использовать зонд 3,5F. Зонды следует провести до почки и подшить к стенке мочевого пузыря рассасывающимся швом 4/0. На трубку и шов накладывают зажим, который используют для тракции.

Выделяют мочеточник. Для этого скальпелем № 15 делают окаймляющий разрез. Слизистую оболочку снизу и медиальнее устья захватывают зубчатыми пинцетами Адсона (Аёзоп) и делают глубокий разрез в пространстве между мочеточником и слизистой. В этом слое выделяют мочеточник острым путем, открывая подлежащую мышцу детрузора.

Цвет мочеточника белесовато-перламутровый. Выделение слишком близко к мочеточнику несет в себе риск деваскуляризации, а выделение слиш­ком далеко от него в детрузоре часто приводит к значительному кровотечению. Мегауретер обычно имеет лучшее внутреннее кровоснабжение, и деваскуляризация мегауретера по время мобилиза­ции возникает редко. Чтобы войти в слой между мочеточником и детрузором, можно использовать небольшой зажим — раскрывая его, отделяют мыш­цу от мочеточника. Прикрепление мочеточника к мышце очень осторожно каутеризируют, направляя кончик каутера в сторону от мочеточника. Следует учесть при этом, что если незадолго до операции было обострение инфекции мочевого тракта, мо­четочник может быть тесно спаян с мышцей. Мо­четочник выделяют до тех пор, пока не появилась брюшина, которую отводят.

Устье мочеточника в мышце затем ушивают, чтобы предотвратить формирование дивертикула. С этой целью 3 или 4 рассасывающихся шва 3/0 наклады­вают на мышцу с каждой стороны, начиная с ниж­немедиальной и продвигаясь кверху и латерально. Ушивание не должно быть слишком плотным.

Затем создают подслизистый туннель. Слизис­тую оболочку медиальнее устья подтягивают очень деликатно. Используя тенотомные ножницы, на­правляя кончики их браншей кпереди, отсекают слизистую от подлежащего детрузора, чтобы войти в подслизистый слой. Затем тенотомные ножницы вводят в этот слой и осторожно раздвигают бранши. Раскрывать бранши следует на ширину, в 2 раза пре­вышающую диаметр мочеточника. Подслизистый туннель постепенно удлиняют. Когда достигнута длина туннеля, в 4—5 раз превышающая его ширину, кончиками бранш ножниц поднимают слизистую. Бранши слегка раскрывают и каутером рассекают слизистую. Бранши ножниц выводят через слизис­тую и раскрывают их больше.

Изогнутый зажим-москит проводят обратно через отверстие в слизистой оболочке к устью мочеточни­ка и, захватив зажимом зонд, проводят мочеточник через подслизистый туннель.

Шов, фиксирующий мочеточник на зонде, сни­мают и конец мочеточника очень осторожно слегка обрезают, удаляя любой участок, который выглядит деваскуляризированным. Если реимплантируют оба мочеточника, целесообразно их уложить в один и тот же подслизистый туннель.

Отверстию мочеточника придают слегка лопато­образную форму и, не удаляя из него зонд, подши­вают к слизистой отдельными рассасывающимися швами 5/0 или 6/0; два крайних шва по «вершинам» разреза должны захватывать и мышечный слой пу­зыря, чтобы фиксировать мочеточник. Не должно быть натяжения мочеточника. Проксимальный и дистальный краевые швы слегка подтягивают за- жимами-москитами, чтобы отчетливо увидеть новое устье мочеточника. Зонд удаляют из мочеточника и снова вводят — он должен легко проходить через подслизистый туннель. После того как мочеточник фиксирован, слизистую оболочку пузыря (на месте бывшего устья) ушивают непрерывным рассасы­вающимся швом 5/0. Уретеральный стент обычно не оставляют, за исключением случаев повторной операции или наличия выраженного отека стенки мочевого пузыря.

Если адекватный подслизистый туннель невоз­можно создать из-за отека слизистой, ее можно рас­сечь и отвести лоскут, создав «желоб», в который по­мещают мочеточник. Края слизистой в этом случае подшивают к мочеточнику, и тогда эпителий будет расти над ним, создавая подслизистый туннель.

Затем ушивают мочевой пузырь двуслойными швами: мышечный слой непрерывным швом 2/0 «внахлестку» (шов Коннеля), второй шов также не­прерывный 2/0Ламбера. Прямые мышцы ушивают отдельными швами хромированным кетгутом 3/0, фасцию прямых мышц — непрерывным швом 2/0 PGA(полигликолевая кислота) или PDS (полидиоксанон). Катетер Фолея оставляют до следующе­го дня.

При односторонней транстри тональной уретеронеоцистостомии существует 10% риск возникнове­ния после операции рефлкжсас противоположной стороны — вторичного, связанного с дестабилиза­цией противоположного мочеточника при моби­лизации рефлюксирующего. Если противополож­ный мочеточник рефлюксировал в прошлом, но не рефлюксирует к моменту операции, этот риск воз­растает до 50%. Данное осложнение можно пре­дотвратить, если делать двустороннюю уретеронеоцистостомию или с противоположной стороны производить реимплантацию мочеточника («продвижение» отверстия мочеточника). После катетеризации устья мочеточника зондом для питания на соответствующей стороне и фиксации (швом) зонда делают У-образный разрез слизистой оболочки от медиального края устья медиально к средней линии треугольника. Медиальную стенку мочеточника выделяют, отделяя ее от подлежащей мышцы детрузора. Медиальную часть разреза так­же углубляют до детрузора. Отверстие мочеточника передвигают медиально, к средней линии и фик­сируют его к слизистой и подлежащему детрузору несколькими рассасывающимися швами 5/0.

ДЕТРУЗОРОРАФИЯ

Мочеточник можно реимплантировать экстравези- кальным методом детрузорорафии. Результаты опе­рации примерно такие же, как и интравезикальных вмешательств. После односторонней детрузорора­фии пузырно-мочеточниковый рефлюкс с противоположной стороны возникает менее чем в 5% случаев. После двусторонней детру­зорорафии существует риск развития временной или даже постоянной атонии мочевого пузыря (в редких случаях, но значительной степени выраженности), требующей периодической его катетеризации. По­этому многие хирурги применяют эту операцию лишь при одностороннем рефлюксе.

Нередко бывает целесообразно произвести цис­тоскопию и ввести уретеральный катетер в моче­точник, что облегчает его поиски после того, как во время операции хирург подошел к мочевому пузырю.

Чрезвычайно важно использование во время этой операции автоматического ретрактора, кото­рый укрепляют на операционном столе и лопастями его открывают операционное поле и место впадения мочеточника в мочевой пузырь.

В начале операции в пузырь вводят катетер Фо­лея и умеренно наполняют пузырь. При двусто­роннем вмешательстве применяют разрез Пфанненштиля, как описано выше, при одностороннем может быть сделан паховый разрез длиной 5 см {модифицированный разрез Гибсона).

Латеральную стенку пузыря мобилизуют тупым методом и на мышечную его стенку накладывают рассасывающиеся тракционные швы-держалки 3/0. Они позволяют отвернуть пузырь медиально, облегчая поиск уретеровезикального соустья. При выделении мочевого пузыря может понадобить­ся частичное его опорожнение. Вводят ретрактор, чтобы отвести пузырь медиально. Если мо­четочник не виден сразу после этого, находят облитерированную пупочную артерию, лигируют ее рас­сасывающейся нитью 3/0 и рассекают. Мочеточник расположен сразу под этой артерией.

Подведя под мочеточник сосудистую держалку, выделяют его тупым путем до соединения с детрузором, называемого уретеровезикальным соустьем (УВС). Швы-держалки 3/0 накладывают дистальнее УВС.

В слой между детрузором и слизистой оболочкой мочевого пузыря вводят зажим и детрузор рассекают каутером. Очень важно, чтобы кончик каутера был направлен в сторону от слизистой. Таким же путем рассекают соединение мочеточника со слизистой пузыря по всей окружности.

Детрузор отделяют от слизистой снизу и меди­ально и рассекают каутером. Подслизистый туннель «прокладывают» кверху к устью мочеточника на протяжении нескольких сантиметров, чтобы длина туннеля в 4—5 раз превышала ширину мочеточника. Если случайно произошло повреждение слизистой оболочки мочевого пузыря, отверстие ушивают от­дельными рассасывающимися швами 6/0 или 5/0. Отдельные рассасывающиеся тракционные швы накладывают с каждой стороны разреза детрузора. Мочевой пузырь опорожняют и уретеральный ка­тетер убирают.

Мочеточник должен быть фиксирован снизу, чтобы стабилизировать УВС во время наполнения мочево­го пузыря. Для этого накладывают два п-образных шва, захватывая дистально детрузор, а проксималь­но — нижний край УВС. Швы завязывают снизу.

Мочеточник укладывают в борозду, образо­вавшуюся после рассечения детрузора, который ушивают над мочеточником отдельными расса­сывающимися швами 3/0. Швы завязывают снизу.

Периодически необходимо вводить зажим спереди от интрамурального отдела мочеточника, чтобы убеждаться в том, что туннель не слишком тесен. Когда формирование туннеля завершено, накла­дывают швы между детрузором и мышечным слоем мочеточника при его входе в туннель, чтобы пре­дотвратить его выворачивание при наполнении мочевого пузыря. Через катетер Фолея опорожняют пузырь.

Операция По­литано—Лидбеттера

Эта операция представляет собой другой вариант интравезикального антирефлюксного вмешательс­тва. Она может быть также проведена как комбини­рованное интра-/экстравезикальное вмешательство. Операция заключается в создании нового отверстия мочеточника в более высоком положении и пере­мещении устья мочеточника в положение, близкое к естественному.

Пузырь вскрывают и мочеточники мобилизу­ют, как было описано выше. В устье с медиальной стороны вводят ретрактор (венозный или неболь­шой ретрактор). Большим зажимом или диссектором Китнера отделяют и отводят брюшину. Новое положение устья мочеточника должно быть в фиксированной части мочевого пузыря на несколь­ко сантиметров выше исходного положения.

На стенку мочевого пузыря надавливают снару­жи зажимом, бранши которого слегка раздвигают, и слизистую оболочку мочевого пузыря рассекают изнутри над браншами. Затем, разводя бранши, расширяют отверстие до соответствующих раз­меров.

Второй зажим проводят изнутри пузыря наружу через новое отверстие, зонд в мочеточнике захва­тывают и мочеточник проводят в мочевой пузырь. Важно, чтобы мочеточник проходил относительно прямо.

Иногда необходимо производить и экстравезикальное выделение также. В этом случае ретрак­тор Денис—Брауна убирают и наружную стенку мочевого пузыря отводят медиально. Необходимо найти облитерированную пупочную артерию, ко­торая представляет собой плотный белесоватый тяж, идущий от дна мочевого пузыря к подчревной артерии (а. Иуро§а51пса). Пупочную артерию лиги­руют рассасывающимися нитями 3/0 и рассекают. Продолжают мобилизацию мочевого пузыря. Экстравезикальное выделение облегчает формирование нового устья с минимальным риском повреждения кишечника.

После того как мочеточник переведен в моче­вой пузырь, исходное устье ушивают 3—4 расса­сывающимися швами 3/0, накладываемыми через детрузор.

Создают подслизистый туннель. Тенотомными ножницами отсекают слизистую оболочку от под­лежащего детрузора в зоне старого устья и затем создают подслизистый туннель к новому устью, осторожно раздвигая тенотомные ножницы между слизистой и детрузором. Ширина туннеля должна быть примерно в 2 раза, а длина — в 4—5 раз больше ширины мочеточника.

Когда дошли до нового устья, через туннель проводят зажим и захватывают зонд. Подслизистый туннель может быть при необходимости продлен дистально до шейки мочевого пузыря. Мочеточник «протаскивают» через туннель. Зонд удаляют и дис­тальную часть мочеточника иссекают, придавая его отверстию слегка лопатообразную форму.

Мочеточник (с зондом в нем) подшивают к сли­зистой оболочке мочевого пузыря отдельными рас­сасывающимися швами 5/0 или 6/0; последний краевой дистальный шов должен быть проведен и через мышечную стенку пузыря, чтобы фикси­ровать мочеточник в этом положении. Не должно быть натяжения мочеточника. На два краевых шва накладывают небольшие зажимы-москиты, что­бы, подтягивая за них, хорошо увидеть новое устье мочеточника. Зонд убирают и затем снова вводят в мочеточник — зонд должен свободно проходить в почку. После операции нет необходимости остав­лять зонд в мочеточнике. После фиксации мочеточ­ника слизистую пузыря ушивают непрерывным рас­сасывающимся швом 5/0. Пузырь ушивают так же, как описано выше.

Процент успешных вмешательств при исполь­зовании методики Политано—Лидбеттера такой же, как и после операции Коуэна. Преимуществом операции Политано—Лидбеттера является то, что мочеточник намного легче катетеризировать для ретроградной пиелографии и эндоскопии моче­точника, чем после операции Коуэна, когда устье мочеточника расположено на противоположной стороне мочевого пузыря. Недостатком метода По­литано—Лидбеттера является то, что при создании нового устья мочеточника не видна зона позади мо­чевого пузыря, а потому можно повредить брюшину и даже кишечник.

Результаты и выводы

В раннем послеоперационном периоде проводят жидкостную терапию до тех пор, пока не достигнут диурез 1—2 мл/кг/ч. Обезболивание осуществляют с помощью: каудальной блокады, которую проводят от начала и до конца операции; внутривенного вве­дения кеторолака в дозе 0,5 мг/кг (максимум 30 мг) во время ушивания раны и по 0,25 мг/кг каждые 6 часов в течение 2 сут. после операции; внутривен­ного введения морфина 0,1 мг/кг каждые 3 часа или, у детей старше 6 лет, путем контролируемой пациен­тами аналгезии. Питание можно назначать обычное. Катетер Фолея удаляют на следующий день после операции. Выписывают ребенка при наличии хо­рошего самочувствия и нормальной температуры. После интравезикальной уретеронеоцистостомии часто отмечается умеренный или значительный спазм мочевого пузыря, поэтому обычно требуется назначение оксибутинина хлорида (орально) 3 раза вдень в течение 10—14 дней после операции.

Необходимо профилактическое применение ан­тибиотиков в течение по меньшей мере 6 нед. после операции, после чего проводят контрольное УЗИ почек. Проводить ли в послеоперационном периоде микционную цистоуретрографию (МЦУГ), зависит от предпочтений хирурга. Поскольку успешные результаты уретеронеоцистостомии отмечаются более чем в 95% случаев, многие хирурги прибегают к МЦУГ только в том случае, когда есть признаки ИМТ и пиелонефрита (с температурой), признаки обструктивного гидронефроза или сохраняющегося рефлюкса.

Цель хирургической коррекции пузырно-мочеточникового рефлюкса — снизить до минимума риск развития осложнений, таких как инфекция верхних отделов мочевого тракта, рубцевание почечной ткани, нарушение функции почек, задержка развития. По данным сводной международной статистики, сравнение результатов консервативного и хирургического лечения пузырно-мочеточникового рефлюкса 3 и 4 степени показало, что частота возникно­вения новых рубцов почечной ткани (около 15%) была одинаковой в обеих группах, но частота пи­елонефрита в 2,5 раза выше при консервативном лечении. По данным Европейского раздела этих исследований, многие пациенты, у которых разви­лись послеоперационные осложнения, были опе­рированы не детскими урологами, в то время как в американском разделе исследования подобных сведений нет. Многие современные исследования, основанные на большом материале, свидетельству­ют об успешных результатах хирургического лече­ния со снижением частоты развития новых рубцов в почке до 1—2%.

Успешные результаты уретеронеоцистостомии при пузырно-мочеточникового рефлюкса 1—4 степени превышают95%, независи­мо от применяемых методов (транстригональный, детрузорорафия или операция Политано—Лидбеттера). Поэтому многие хирурги воздерживаются от послеоперационной МЦУГ (если только не разви­вается ИМТ), а ограничиваются периодическим регулярным УЗИ почек. Однако даже после успеш­но проведенной хирургической коррекции ПМР у 10% пациентов в отдаленном периоде (до 10 лет пос­ле операции) развивается ИМТ с фебрилитетом.

Отдаленные результаты уретеронеоцистосто­мии продолжают изучаться. Недостатком транс- тритональных методов являются трудности при эндоскопических манипуляциях на мочеточнике, в то время как при детрузорорафии и методе Поли­тано—Лидбеггера устье мочеточника расположено в обычном месте. Отражается ли каким-то образом проведенное в детстве у девочек вмешательство по поводу пузырно-мочеточникового рефлюкса на течении в дальнейшем беременнос­ти, достоверно не известно, поскольку подобные исследования проводились у ограниченного числа пациенток. Однако недавнее сообщение о 4 случаях тяжелой обструкции мочеточника у беременных женщин, перенесших операцию Политано-Лидбеттера, заставляет усомниться в безопасности данного метода в этом аспекте.

surgeryzone.net

Пузырно-мочеточниковый рефлюкс у детей и взрослых: симптомы, лечение

Медицине известно немало патологий, происходящих в мочеполовой системе. Одним из распространенных отклонений является пузырно-мочеточниковый рефлюкс (ПМР). Патология характеризуется неправильной работой органов выводящей системы, при которой урина из мочевого пузыря попадает в мочеточник. У здорового человека это не считается нормой, поскольку мочеточник соединен с пузырем посредством замыкательного механизма, что предотвращает попадание урины в почки и мочеточник. Заболевание наблюдается у взрослых и детей, причем последние чаще подвержены данному недугу. Если своевременно не диагностировать и не повлиять на патологию, то возникнут осложнения: пиелонефрит или гидроуретеронефроз, которые приведут к дисфункции почек.

Общие сведения

Мочеточниковый рефлюкс является патологическим состоянием, которое чаще наблюдается у детей. При заболевании происходит заброс мочи из мочевого пузыря в почку. Это связано с тем, что сфинктер, который должен предотвращать данное отклонение и служить замыкательным клапаном, не до конца закрывает устье мочеточника. Причина этому кроется в воспалительном процессе, который образовался в мочевом пузыре.

Обнаружить рефлюкс мочевого пузыря можно в процессе мочеиспускания, при котором будет происходить затруднительное выведение урины. Мочеточниковый рефлюкс приводит к накоплению урины в мочевом пузыре, что позволяет вредоносным бактериям размножаться и провоцировать воспалительный процесс. При таком отклонении со временем наблюдается рубцевание паренхимы почек и артериальная гипертензия. Рефлюкс в мочеточнике приводит к нарушению структуры почечной ткани, что служит причиной для нарушения функций почек.

Разновидности

Врачи классифицируют мочеточниковый рефлюкс по нескольким параметрам. В зависимости от течения заболевания есть пассивная, активная и смешанная формы рефлюкса. При пассивном течении моча в почку проникает безотносительно процессу мочеиспускания. Активная форма характеризуется выбросом урины в мочеточник лишь при походах в туалет. При пассивно-активном или смешанном типе наблюдается попадание урины в мочеточник и почки как в процессе опорожнения, так и независимо от него.

Существует разделение рефлюкса мочеточника и почек на первичную и вторичную патологию. Первая вызвана дефектами мочеточниковых устьев и мышц мочевика, которые имеют врожденный характер. Вторичный рефлюкс почек и мочеточника возникает при воспалительных процессах, цистите, пиелонефрите и других отклонениях во внутренних органах малого таза. Данная форма нередко наблюдается после оперативного вмешательства.

Классифицируют рефлюкс относительно того, в какое время он возник. Так, в медицине различают постоянную и транзиторную патологию. Постоянный рефлюкс сопровождает человека на протяжении всей жизни и имеет хроническую форму. При транзиторном типе патология непостоянна и проявляется при обострениях разных болезней мочевыводящей системы. На возникновение транзиторного рефлюкса влияет цистит и острый простатит. При воспалении предстательной железы у мужчин происходит нарушение работы мочевыделительной системы, что приводит к застою урины и ее попаданию в почки.

Основные причины у детей и взрослых

Медицине до конца еще не удалось изучить все источники, которые влияют на возникновение ПМР. Патологию в детском возрасте провоцируют аномалии врожденного характера, которые негативно повлияли на развитие внутренних органов мочевыводящей системы. У детей, как правило, диагностируется первичная патология. Причинами возникновения первичного рефлюкса являются:

• выпячивание мочевого пузыря;
• незрелые смыкательные аппараты устья;
• неправильно расположенные мочеточниковые устья;
• укороченный подслизистый туннель внутреннего отдела мочеточника;
• аномальная форма устья;
• расположение мочевыводящего канала вне треугольника мочевого пузыря в результате удвоения мочеточника.

У взрослых врачи наблюдают патологию вторичного типа, которой предшествовали различные заболевания органов мочевыводящей системы. Спровоцировать почечный рефлюкс может цистит, при которой воспаляется слизистая мочевого пузыря. Патология возникает при наличии препятствия, которое не позволяет урине нормально выводиться. Такие препятствия создаются при аденоме предстательной железы, стриктуре уретры, стенозе внешнего отверстия уретры.

Заброс мочи в почки происходит при склерозе шейки мочевика, который характеризуется утолщением стенок внутреннего органа, что препятствует выведению урины.

Причиной для возникновения вторичного рефлюкса является нарушенная функция мочевого пузыря. Она наблюдается в случае гиперактивной работы органа, при которой происходит частое мочеиспускание, энурез или постоянные позывы в туалет. Нередко патологию провоцирует уменьшение внутреннего органа, которое наблюдается в случае сморщивания мочевика.

Степени поражения

Когда возникает рефлюкс мочеточника, то происходит растяжение почечно-лоханочной системы. При этом наблюдается нарушение в работе почек и других внутренних органов. Рефлюкс мочи разделяют на пять степеней протекания. Первая степень патологии самая безопасная, при этом урина поступает из мочевого пузыря в среднее отделение мочеточника. На начальной стадии не меняется структура органа и он не поддается расширению. При второй степени поражения урина забрасывается в обратном порядке: она в полной мере проникает в лоханку почки. Две начальные стадии у ребенка и взрослых не нуждаются в лечении, такие больные ставятся на учет и врачи контролируют прогрессирование или затухание патологии.

Третья степень приводит к расширению и утолщению внутреннего органа, но диаметр мочеточника остается без изменений. На четвертой стадии у человека расширяется орган и структура его становится извитой, при этом наблюдается расширенная лоханка почки. Последняя, пятая стадия, самая серьезная и опасная, поскольку в этом случае возникает дисфункция почек, которая связана с истощением паренхимы органа.

Симптомы рефлюкса

Как таковых особых признаков при рефлюксе у больного не наблюдается. Симптоматика начинает проявляться в том случае, когда на фоне ПМР развились осложнения. В таком случае у пациента наблюдаются болезненные ощущения в поясничном отделе, которые сильнее ощущаются после мочеиспускания. Присутствуют такие признаки патологии:

• распирающее ощущение в почках;
• помутнение урины;
• высокая температура тела;
• головная боль;
• отеки конечностей и лица.

Характерными симптомами рефлюкса являются кровянистые выделения и пена в урине.

Общее состояние больного значительно ухудшается, присутствует вялость и болезненный вид. У пациента повышается артериальное давление, если происходят рубцовые изменения в почечной ткани. Но не всегда симптоматика проявляется или обнаруживаются нечеткие признаки болезни, поэтому при обнаружении подозрительных симптомов не стоит самостоятельно ставить диагноз и заниматься самолечением.

Особенности ПМР у детей

У ребенка данная патология обнаруживается чаще, чем у взрослого и нуждается в своевременном лечении. В первую очередь наблюдается повышение температуры тела до 39 °C, которую очень сложно сбить. Нередко этот первый признак принимают за проявление простуды и самостоятельно предпринимают лечебные меры. Определить рефлюкс у детей позволяют следующие проявления:

• режущая боль при выделении урины;
• отставание в развитии;
• колики и болезненные ощущения в животе;
• примеси крови при мочеиспускании;
• ухудшение общего состояния здоровья.

Заподозрить патологию почек у детей можно до 3-х месячного возраста, поскольку при рефлюксе вес новорожденного малыша будет меньше нормы. При проведении рентгенологического осмотра будут обнаружены изменения в структуре мочевого пузыря. Общие анализы урины и крови укажут на повышенное количество лейкоцитов. Крайне важно вовремя определить патологию у ребенка, чтобы начать лечение на ранних стадиях и избежать осложнений.

Возможные осложнения и последствия

Поскольку рефлюкс часто протекает без особых проявлений, то патологию удается обнаружить, когда уже возникли осложнения. Самым частым обострением ПМР бывает пиелонефрит в острой форме. Его вызывает постоянный застой и выброс урины в почечную лоханку и мочеточник. При таком отклонение следует срочно предпринимать меры и лечить патологию с помощью антибактериальных средств. Несвоевременное выявление и лечение рефлюкса со временем приведет к абсцессу почки.

Тяжелым осложнением является недостаточность почки в хронической форме. Данная проблема возникает на последних стадиях рефлюкса. У больных с запущенным заболеванием наблюдается почечнокаменная патология, которая провоцирует тяжелые боли в пояснице. В процессе обострения заболевания происходит артериальная гипертензия, причина которой заключается в почечной дисфункции. Вследствие частых застоев урины начинает выделяться значительное количество ренина. Он приводит к сокращению артериальных сосудов, которые провоцируют повышение артериального давления. Данное отклонение достаточно проблематично вылечить, как правило, проблему можно решить лишь после устранения рефлюкса.

Диагностика пузырно-мочеточникового рефлюкса

Для выявления патологии следует обратиться к врачу-урологу и пройти комплексную диагностику органов мочевыделительной системы. В первую очередь врач интересуется сопутствующими симптомами и насколько давно они возникли. Если имеются болезненные ощущения, важно выяснить место их локализации, характер и периодичность возникновения. Немаловажным является наследственная картина больного и болезни в детском возрасте, которые могли повлиять на появление патологии. После опроса врач назначает пройти следующие исследования:

• Общий анализ крови и урины. При таком методе обследования подтверждается воспалительный процесс в мочевыводящей системе.
• Ультразвуковая диагностика органов мочевыводящей системы, которая высвечивает измененные размеры и структуру внутренних органов. С помощью УЗИ можно обнаружить новообразования или камни.
• Экскреторная урография проводится с применением контрастного вещества, которое вводят внутривенно. Таким методом определяется, в какой мере нарушен отток урины из почек.
• Урофлоуметрия регистрирует, с какой скоростью урина выводится из выделительной системы. При данной методике будет зафиксировано нарушение процесса выделения урины.
• Микционная цистоуретрография, которую проводят с помощью вещества, выявляющегося на рентгене. Снимок фиксируют в момент выделения урины, что позволяет оценить вид рефлюкса и его стадию.

Врач назначает больному пройти цистоскопию, при которой в мочевой пузырь вводится оптический прибор, позволяющий провести осмотр слизистой органа и отверстия мочеточника. Комплексное обследование необходимо для выявления полной картины заболевания, чтоб максимально точно подобрать лечение, направленное на устранение симптомов и очага поражения.

Лечение: основные методы

В зависимости от степени поражения, состояния внутренних органов и общего состояния здоровья больного назначают разные методы лечения. В медицине рефлюкс лечат с помощью консервативной терапии, эндоскопической операции или хирургического вмешательства. Любой из этих методов направлен на устранение неприятных признаков заболевания и причин его возникновения. Терапия должна максимально снизить возможность возникновения рецидива.

Консервативная терапия

Консервативное лечение применяется при любой степени рефлюкса в мочевыводящей системе. Физиотерапевтические процедуры показаны в том случае, когда необходима корректировка нарушений метаболизма внутренних органов. При инфекционном поражении в мочевыделительной системе врачи назначают препараты с антибактериальным воздействием. Рекомендован прием средств, направленных на повышение иммунитета. В консервативный комплекс лечения включены уросептические средства и фитопрепараты.

Чтоб избежать пиелонефрита, используют антибиотики, которые устраняют нарушение в процессе выведения урины.

Если у больного имеется рефлюкс 1−3 стадии, то консервативная терапия в 75% случаев эффективно справляется с данной проблемой. Детям, как правило, медикаментозные препараты помогают во всех случаях. После лечения пациент проходит повторный осмотр, который проводят через полгода или год. Если обнаружен рецидив, тогда назначается хирургическое лечение.

Эндоскопическая операция

При данном методе лечения больному проводят операцию, осуществляя имплантацию вещества, которое заполнит просвет в клапанном механизме, чтобы урина не попадала в мочеточник. При эндоскопической терапии применяют имплантаты из гетерологичных материалов. Данный метод является менее болезненные и позволяет проводить повторную инвазию. Недостатком является тот факт, что невозможно в процессе операции проконтролировать, насколько эффективен созданный клапан, нет ли его смещения или деградации. В случае неудачной операции требуется повторная манипуляция.

Хирургическое вмешательство

Оперативное вмешательство показано в том случае, когда патология достигла финальных стадий или если имеется двухсторонний рефлюкс. В таком случае больного направляют на хирургическое вмешательство, которое подразумевает создание эффективного клапана, не пропускающего урину. В большинстве случаев хирург делает новый клапан, формируя удвоенную слизистую оболочку. Врач прошивает внутренний орган капроновой нитью с обратной стороны, в результате завязывает узел, который проступает через просвет органа. Образовавшаяся складка играет роль нового клапана, которая удерживает урину и не позволяет ей проникать в мочеточник.

Прогноз и профилактика

В случае поражения первых степеней и при условии отсутствия пиелонефрита исход для пациента благоприятный. В большинстве случаев пациенту удается полностью излечиться и избежать тяжелых последствий. При тяжелом рефлюксе (4−5 степени) часто обнаруживается склероз паренхимы почки, который провоцирует сморщивание или нарушенное развитие тканей органа. Такой пациент ставится на учет и вынужден регулярно сдавать анализы и проходить антибактериальную терапию.

Чтоб избежать подобных осложнений и самого заболевания, следует не пренебрегать профилактическими мерами. При первых проявлениях воспалительных процессов в мочеполовой системе незамедлительно обращаться к врачу и лечить патологию. Когда наблюдается затрудненное выведение урины, то необходима консультация и осмотр уролога. Мужчинам в возрасте 45 лет и старше рекомендуется регулярно обследовать простату, чтоб не возникало воспаления и новообразований.

etopochki.ru

Пузырно-мочеточниковый рефлюкс (ПМР) - запись пользователя Максим Жидков androlog.ru.com (androlog_child) в дневнике

Поскольку очень много однотипных вопросов о ПМР, пиелонефрите, гидронефрозе, я решил опубликовать несколько глав из своей книги по детской урологии-андрологии. Ещё раз хочу отметить, на очень большое количество ваших вопросов ответы уже написаны, просто просмотрите записи в дневнике, консультативном разделе и на сайте, и комментарии к ним.

Пузырно-мочеточниковый рефлюкс (или везико-уретральный рефлюкс, ПМР) – состояние, при котором моча двигается не по направлению от почек к мочевому пузырю, а наоборот – забрасывается из мочевого пузыря в мочеточник или почечную лоханку. В зависимости от «высоты» заброса выделяют несколько степеней ПМР – при первой степени заброс мочи ограничивается мочеточником, при второй степени он достигает лоханки почки, при третьей степени отмечается расширение мочеточника, при четвертой к расширению присоединяется извитость мочеточника. Пятая степень - крайнее проявление этого патологического состояния, в этом случае кроме названных симптомов, отмечается истончение паренхимы почки.

ПМР может быть как односторонним, так и двухсторонним. Кроме этого выделяют активный и пассивный рефлюксы. Активный происходит в момент мочеиспускания (в это время давление в мочевом пузыре увеличивается), пассивный наблюдается даже в спокойном состоянии. Следует сказать, что эта патология не такая уж редкая. Среди детей и подростков пузырно-мочеточниковый рефлюкс (ПМР) встречается в 1% случаев, доля билатерального рефлюкса составляет до 50,9% [1]. Среди причин развития ПМР у мальчиков основное место занимают пороки развития устьев мочеточников, в то время как у девочек преобладают вторичные формы ПМР, обусловленные инфекцией мочевых путей и нейрогенными дисфункциями мочевого пузыря (НДМП). Так, на первом году жизни соотношение страдающих ПМР мальчиков и девочек составляет 6:1, а по мере взросления это соотношение изменяется с точностью до наоборот [2].Почему я выделил эту патологию в отдельную тему для разговора. К сожалению ПМР остается одной из основных причин хронического пиелонефрита у детей и так называемой рефлюкс-нефропатии. Всё это связано с тем, что возникающий в почечную лоханку заброс нарушает нормальный ток мочи и нередко является причиной присоединения инфекции, а в последующем развития воспалительно-рубцовых изменений паренхимы почки. Естественно, просто лечение инфекции мочевыводящих путей в этом случае не даст требуемого эффекта, поскольку не устраняется сам механизм воспалительного поражения почки. Первым, что позволяет заподозрить наличие ПМР у ребенка является найденное при ультразвуковом исследовании расширение почечных лоханок. В настоящий момент УЗИ стало настолько рутинным методом исследования, что не составит никакого труда выполнить его 1 раз в год. Кроме этого на мысль о такой патологии могут наводить стойкие или регулярно повторяющиеся изменения в общеклинических анализах мочи. При возникновении подозрения на ПМР ребенок должен быть госпитализирован в урологический дневной или обычный стационар, для дальнейшего обследования. Среди способов позволяющих подтвердить наличие пузырно-мочеточникового рефлюкса наибольшее распространение имеет микционная цистография – исследование, при котором катетеризируется мочевой пузырь и в его просвет вводиться рентген контрастное вещество. Далее делаются два снимка, в покое и в момент мочеиспускания.Альтернативным методом исследования является динамическая микционная нефросцинтиграфия. Это более информативное исследование, но требующее высокотехнологичного оборудования.Если говорить о тактике лечение пузырно-мочеточникового рефлюкса, в разделе именно ликвидации патологического механизма заброса мочи, то оптимальным в настоящий момент считается использование эндоскопической коррекции устья мочеточника при 1-2, иногда 3 степенях. Методика заключается в введении в подслизистый слой выходного отверстия мочеточника в самом мочевом пузыре, специальных веществ. Такие вещества создают своего рода «сдавливающую подушку», за счет этого отверстие мочеточника щелевидно сужается и предотвращается обратный заброс мочи. 

В зависимости от вида препарата, его рассасывание происходит за несколько лет. Ввиду того, что у детей по мере взросления может происходить самостоятельная нормализация нервно-мышечной регуляции работы мочеточников и мочевого пузыря, ПМР может самопроизвольно исчезнуть. Наличие рефлюкса высоких степеней, а также возникшего на фоне врожденных анатомических дефектов мочевыводящей системы, как правило, требует оперативного лечения. Ребенок с пузырно-мочеточниковым рефлюксом должен в обязательном порядке наблюдаться детским урологом. Наряду с коррекцией самого механизма заброса мочи необходимо проведение адекватной антибактериальной терапии, лечения направленного на восстановление нормального кровотока в почечной паренхиме, обязательной курсовой фитотерапии.1. Яцык П. К., Звара В. Пузырно-мочеточниковый рефлюкс у детей. М., 1990. С. 41–44.2. Коколина В. Ф., Румянцева А. Г. Практическое руководство по детским болезням. Нефрология детского возраста. М.: Медпрактика-М, 2005. Т. VI. С. 234, 240, 252.

© 2013 androlog.ru.com

www.babyblog.ru

Смотрите также

• 
  Ребенок 4 года бьет родителей
• 
  4 месяца ребенок много спит
• 
  У ребенка 4 лет цистит
• 
  Планшет для ребенка 4 года
• 
  Речь ребенка в 4 года
• 
  Полдник для ребенка 4 лет
• 
  Астигматизм у ребенка 4 года
• 
  Ребенок часто какает 4 месяца
• 
  Как усыновить ребенка симс 4
• 
  У ребенка 4 года ларингит
• 
  У ребенка 4 года бронхит