Кафедра детских болезней № 3.
Зав. кафедрой: проф.
Преподаватель: асс.
УФА 2000 г.
Паспортная часть.Ф.И.О..Возраст 11 месяцев.Дата рождения 22.05.99.Адрес: Отец: СП ДПС УВД,
Мать: домохозяйка.
Дата поступления 27.04.2000. (20 50)Дата курацииДиагноз:Основной: Острая респираторная вирусная инфекция.Осложнения: Острый стенозирующий ларинготрахеит.Сопутствующий: Железодефицитная анемия, тяжелой степени тяжести. Рахит II, период реконвалесценции. Жалобы.Поступила с жалобами на сухой, непродуктивный кашель, одышку, повышение температуры до 38 0С, беспокойство, слабость, бледность кожных покровов.^ Болеет с 25 апреля, заболевание началось с повышения температуры до 37,50С, подкашливания, беспокойства. С 15 апреля лечилась по поводу острого бронхита. Проводилось лечение: Ампицилин в/м, 7 дней. После проведенного лечения отмечалась положительная динамика (кашель исчез). 27 апреля состояние ухудшилось (повышение температуры до 38,50С, одышка). Вечером вызвали скорую помощь. По экстренным показаниям ребенок доставлен в детское отделение 6-ой городской больницы.
^ Акушерский анамнез.Ребенок от 1 беременности, 1 родов. Беременность протекала без осложнений, токсикоза не было. Роды преждевременные: 34-35 недель (в связи с поднятием тяжести). Закричала сразу. Рост при раждении – 44 см., вес – 1700 г. В течение месяца находилась в роддоме. Выписалась с массой тела 2500 г. Искусственное вскармливание с 1 недели. Пупочный остаток отпал на 3 сутки. В течение месяца находилась в роддоме. Выписалась с массой тела 2500 г.
^ Ребенок голову держит с 3-х мес., сидит с 7-и мес.
Психо-эмоциональное развитие соответствует возрасту.Лист расчета питания.
1) Фактический вес: 8200 г.
2) Долженствующий вес: 8800 г.
3) Вид вскармливания: искусственное.
4) Суточный объем: 1100 мл.
5) Количество кормлений: 5.Меню:1) 6-00 1-ый завтрак: цельное коровье молоко с 5% сахара – 200,02) 10-00 2-ой завтрак: каша гречневая – 150,0
яблочное пюре – 50,0
3) 14-00 обед: овощное пюре – 120,0
мясные фрикадельки – 40,0
сухарик – 15,0
яблочный кисель – 200,04) 18-00 полдник: творог – 50,0
кефир – 150,0
печенье – 5,05) 22-00 ужин: адаптированная молоч. смесь «Энфамил-2» – 200,0
| Состав | Кол-во | Белки | Жиры | Углеводы | ККал |
| 1. цельное коровье молоко с 5% сахара2. каша гречневая3. яблочное пюре4. овощное пюре5. мясные фрикадельки6. сухарик7. печенье8. творог9. кефир10. яблочный кисель 11. «Энфамил-2» | 200,0 150,050,0120,040,015,010,050,0150,0100,0200,0 | 5,6 5,60,21,88,41,50,96,04,20,234,4 | 7,0 8,9–3,66,20,21,04,35,3–6,0 | 9,0 9,524,55,817,05,610,57,01,76,813,116,0 | 124 39205241151154941,570,59355135 |
| Общее кол-во | 1085 | 38,83 | 42,5 | 126,5 | 1066 |
| На 1 кг массы | - | 4,4 | 5,1 | 13,3 | 121 |
| Физиологическая норма | 1100 | 2,5-3 | 5-6 | 13 | 100-120 |
| Дефицит на 1 кг. | - | +1,4 | 0 | +0,3 | +1 |
| Дефицит общий | - | +12,3 | 0 | +2,6 | +8,8 |
Заключение: Питание ребенка несбалансированное (избыток белка). Рекомендованно исключить из рациона творог или фрикодельки.Наследственность.Родители – здоровы. Наличие злокачественных новообразований, эндокринных и психических нарушений, алкоголизма, геморрагических диатезов у ближайших родственников отрицает.^ неудовлетворительные: холодная квартира с повышенной влажностью.В контакте с туберкулезными и инфекционными больными не была. Травм, переломов, операций не было. Аллергии нет.^ БЦЖ в роддоме не сделано, в 4-х месячном возрасте по месту жительства. Профилактических прививок кроме БЦЖ и полиомиелита нет.
^ Общий осмотр: Общее состояние тяжелое, степень тяжести обусловлена лихорадочным синдромом, анемией. Сознании сохранено. Положение активное.Настроение беспокойное.Оценка физического развития ребенка:
Вес – 8100 г.
Рот – 73 см.
Окружность головы – 45 см.
Окружность груди – 46 см.
Правильного телосложения, удовлетворительного питания.^
Рост – 73 см.
Коридор № 1. (зона до 3-х центилей)
Вес – 8100 г.
Коридор № 4 (между 25 и 50 центилями)
окр. головы – 45 см.
Коридор № 1. (зона до 3-х центилей)
окр. гр. кл – 46 см.
Коридор № 2 (между 3 и 10 центилями)
Разница коридоров между любыми двумя из трех показателей
больше 3-х знаков – развитие резко дисгармоничное.Определение соматотипа.
Сумма коридоров центильных зон составляет = 8
--- микросоматотип.^ Определение долженствующей массы тела:
1700 + 7100 = 8800 г.
Следовательно масса тела исследуемого ребенка ниже
возрастной нормы.Долженствующий рост – 73 см, соответствует норме.^ Рост: в пределах М + 1GR
Вес: в пределах М – 2GR
Окр. головы: в пределах М + 1GR
Окр. груд. кл.: в пределах М + 1GRЗаключение: Физическое развитие ребенка резко дисгармоничное, микросоматотип, отставание в развитии за счет дефицита массы.
^ бледные, сухие; синева под глазами, цианоз носогубного участка; на волосистой части головы гнейс.Подкожно жировой слой развит умеренно, тургор тканей снижен. Периферические лимфатические узлы не пальпируются.^ снижен. Костная система: наблюдаются гаррисонова борозда; утолщения в области запястья, в местах перехода костной части в хрящевую на ребрах, в межфаланговых суставах пальцев рук с образованием соответственно рахитических «браслеток», «четок», «нитей жемчуга».
Большой родничок 1,5 * 1,5 см., без особенностей.
Суставы правильной конфигурации,подвижные, при пальпации безболезненны, активные и пассивные движения в полном объеме.^ При осмотре дыхание через нос свободное. Число дыхания 40 в мин. Одышка смешанного характера. Форма грудной клетки с боков вдавлена, нижняя апертура ее несколько разворачивается, на боковых поверхностях втягивания – гаррисонова борозда, дыхательные движения симметричные, наблюдается участие в дыхании вспомогательной мускулатуры.
.
Границы легких:
| Ориентиры | ср.ключная | подмышечная | лопаточная | околопозв. |
| справа | VI реб. | VII реб | VIII реб | X |
| слева | --- | VIII реб | IX реб | X |
Подвижность легочных краев по средней подмышечной линии:
справа: 2см.
слева: 2 см.При аускультации в легких везикулярное дыхание. Побочные дыхательные шумы не выслушиваются.
Бронхофония одинаково выражена с обеих сторон.
^ При осмотре области сердца видимых пульсаций не выявлено.
Верхушечный толчок локализуется в v межреберье на 1-2 см. кнаружи от левой сосковой линии, умеренной силы и высоты, ограниченный.
Перкуссия:
Границы относительной тупости сердца:
Правый край – по правой парастернальной линии.
Левый край – 1-2 см. кнаружи от левой сосковой линии.
Верхний край – 11 ребро.
Поперечник относительной тупости сердца: 7 см.
Аускультация:
Тоны сердца ритмичные, приглушены. ЧСС – 136 в мин.
Выслушивается систолический шум на верхушке.Исследование сосудов:
Видимой пульсации сосудов шеи, височных, артерий конечностей, в надчревной области нет.
Артериальный пульс: ЧСС 120/мин., ритмичный на обеих лучевых артериях, полный, умеренного напряжения, средней величины, сосудистая стенка эластичная, гладкая.^ Аппетит понижен. Диспепсических явлений (изжога, отрыжка, тошнота, рвота, понос и др.) нет.
При осмотре полости рта – язык влажный, обложенный – белый; десны, мягкое и твердое небо розовой окраски; зев не гиперемирован. Зубы 2/2.
Живот правильной формы, несколько увеличен, участвует в акте дыхания. Видимой перистальтики желудка и кишечника не наблюдается. Венозные коллатерали отсутствуют.
При пальпации живот мягкий, безболезненный, перитонеальные симптомы отрицательные.
При осмотре видимого увеличения области печени не наблюдается; ограничения этой области в дыхании отсутствуют.
Пальпаторно печень выступает из-под края реберной дуги по сосковой линии на 2 см. Край печени закругленный, мягкий, безболезненный. Поверхность печени гладкая.
Симптомы Ортнера, Кара, Боаса отрицательные.
Болезненности в пузырной точке нет.
Селезенка не пальпируется.
Стул, со слов мамы, кашицеобразный, желтый, с комочками; до 2-х раз в день. Вокруг ануса небольшая гиперемия.^ Выпячивания над лобком и в области почек не наблюдается. Симптом Пастернацкого отрицательный. При пальпации почки пальпируются как гладкие, умеренной эластичности, безболезненные образования.
Мочеиспускание свободное, безболезненное.^ Ребенок безразличен к окружающему, адинамичный, на осмотр реагирует вяло. Сон хороший. Состояние черепномозговых нервов без отклонений. Чувствительность не нарушена.
Дермографизм красный. Сухожильные рефлексы живые.
Менингеальные симптомы отрицательны.План обследования.
Данные лабораторных, инструментальных методов.
Оценка полученных данных.
Нв – 51 г/л
ЦП – 0,637
Лейк. – 4,0 * 109 / л
Эозиноф. – 3 %
Палочкояд. – 4 %
Сегментояд. – 68 %
Лимфоц. – 26 %
Моноц. – 2 %
Гипохромия ++
Анизоцитоз ++
Пойкилоцитоз ++
СОЭ – 13 мм. в час ОАК от 02.05.2000.
Эритр – 3,8 * 1012 / л
Нв – 81 г/л
ЦП – 0,639
Лейкоц. – 7,0 * 109 /л
Эозиноф. – 2 %
Палочкояд. – 1 %
Сегментояд. – 19 %
Лимфоц. – 72 %
Моноц. – 5 %
Гипохромия ++
Анизоцитоз ++
Пойкилоцитоз ++
СОЭ – 7 мм. в час.
Прозрачность – прозрачный.
Удельный вес – м/м.
Реакция щелочная.
Белок отриц.3. БХ крови.
АСАТ – 43,3 ед
АЛАТ – 8,40 ед
Общий белок – 69,8 г/л
Билирубин – 9,84 мкмоль/л
Мочевина – 2,46 ммоль/л
Креатинин – 48 мкмоль/л
желудочка.
доле справа с тенденцией к слиянию. Диафрагма на уровне vi
ребер, синусы свободны. Срединная тень не смещена.
Определяется правая доля вилочковой железы.Заключение: пневмония (септическая ?)
Пульсация сосудов визуально не изменена. Изменений структур перивентрикулярных тканей не отмечается. Патологических включений не дифференцируется.
Жалобы на повышение температуры до 39*, жидкий, желтый стул до 3-4 раз в день, вялость.
В анамнезе: в период стац. Лечения в Илишевском ЦРБ отмечался жидкий стул, желтого цвета, иногда со слизью до 4-х раз в день, повышение температуры до субфебрильных цифр 37,2 – 38,5*, вялость.
Объективно: Состояние тяжелое, обусловлено интоксикацией. Вялая. Кожные покровы бледные, вокруг ануса небольшая гиперемия. Тургор тканей снижен. Дыхание в легких жесткое. Сердечные тоны ритмичные, приглушены. Систолический шум на верхушке и в v точке. Живот умеренно вздут, мягкий. Печень + 1,5 см. Стул, со слов, разжиженный,желтого цвета с комочками до 3-х раз в день. Мочеиспускание свободное.
В бак., в ЦРБ выделена Clebsiella ozena.
Предварительный диагноз: возможно ребенок переносит кишечную инфекцию, вызванную Clebsiella.
Сопутствующее: сепсис, дисбактериоз кишечника, дефицитная анемия.
Жалобы на температуру 38-39 *, беспокойство, запрокидывание головки. Анамнез заболевания известен.
В момент осмотра вялая, фиксирующе следит за предметом.
Большой родничок не напряжен, 1,5 * 1,5 см.
Менингеальные знаки отрицательные.
Реагирует на свет, смыкает веки. ОИ – положение глаз
правильно. ОД – отрыв пигментной зрачковой каймы на 18 часах.Заключение: врожденный отрыв зрачковой каймы.^ На основании жалоб больной на лихорадку(до 39°C), держащуюся более 3-х дней на фоне дачи жаропониающих, беспокойство, слабость; данных объективного исследования: одышка смеанного характера при отсутствии обструктивного синдрома, цианоз носогубного участка ; обнаружения локальной симптоматики над легкими: укорочение перукуторного тона в паравертебральных областях, при аускультации на фоне жесткого дыхания выслушиваются обильные мелко- и средне- пузырчатые хрипы по всем полям ; а также на основании данных лабораторных и инструментальных методов исследования: в ОАК—лейкоцитоз более 10 *10 /л (17,0*10 /л), сдвиг лейкоцитарной формулы влево ;
R—графия органов грудной клетки: на фоне усиленного легочного рисунка очаговые тени, в верхней доле справа с тенденцией к слиянию. Диафрагма на уровне VI ребер, синусы свободны. Срединная тень не смещена был поставлен диагноз: бронхопневмония, острое течение.
Обоснование сопутствующих диагнозов:
^
Дифференциальный диагноз пневмоний проводят прежде всего с бронхитами и бронхиолитами. Пневмонии необходимо также дифференцировать с респираторными аллергозами, нарушениями проходимости дыхательных путей, плевритами, туберкулезом, поражениями легких при гельминтозах.
Помогает правильному диагнозу обнаружение очагов укорочения и вообще очаговости перкуторных и аускультативных данных, тупость (укороченный тимпанит) в прикорневых зонах, обнаружение в крови лейкоцитоза с нейтрофиллезом,
увеличение СОЭ, сливных, очаговых инфильтративных теней на рентгенограмме. Все эти признаки типичны для пенвмонии.Частота локальных физикальных данных (в %) при разных формах острой пневмонии:Локальные физикальные форма пневмонии симптомы очаговая сегментарн. долеваяУкрочение перкуторного тона. 57,2 60,4 77,6Ослабленное или жесткое 68,9 69,0 77,6 дыхание Локальные влажные 46,8 41,4 48,1 хрипы Наличие хотя бы одного из 3-х 83,2 67,9 77,6 симптомов.^ Возбудителем пневмонии,как предполагается, является Clebsiella ozena.Предрасполагающими факторами к возникновению заболевания явились тяжелые рахит и анемия, врожденный порок сердца.
При пневмонии основным путем проникновения инфекции в легкие является бронхогенный с распространением инфекта по ходу дыхательных путей в респираторные отделы.
Бактерии вызывают пневмонию,как правило, только, когда они попадают из носоглотки в бронхи в слизи из верхних дыхательных путей, которая предохраняет микробы от бактериостатического и бактериоцидного действия бронхиального секрета.
Начальные воспалительные изменения в легких при пневмониях обнаруживают преимущественно в респираторных бронхиолах. Это объясняется тем, что именно в этом месте происходит задержка попавших в легкие микробов вследствие наличия здесь ампулообразного расширения бронхов, отсутствия реснитчатого цилиндрического эпителия и менее развитой мышечной ткани.
Инфекционный агент, распространяясь за пределы респираторных бронхиол, вызывает воспалительные изменения в паренхиме легких, т.е. пневмонию.
При кашле и чиханье инфицированный выпот из очага воспаления попадает в крупные бронхи, а затем, распространяясь в другие респираторные бронхиолы, обусловливает новые очаги воспаления, т.е. и распространение инфекции в легких может происходить бронхогенно.
Огромную роль в патогенезе пневмонии играет дефицит сурфактанта и гипоксия.
Кислородная недостаточность, закономерно развивающаяся при пневмонии, прежде всего отражается на деятельности ЦНС. У ребенка в разгар пневмонии возникают разлитое торможение в коре головного мозга, дисфункция вегетативного отдела нервной системы с преобладанием симпатического. Нарушение функционального состояния ЦНС отражается и на поведении ребенка (вялость, адинамия) и на деятельности большинства внутренних органов.^ Респираторная недостаточность (I звено)Нарушение вентиляции вследствие спазма бронхов, отечного синдрома, нарушение газообмена, снижение оксигенации крови, гипоксемия.Циркуляторная недостаточность (II звено)Компенсаторное усиление сердечной деятельности (тахикардия из-за усиления кровотока) в условиях отечного синдрома в легких --- затрудненное
кровообращение, правожелудочковое напряжение, увеличение печени. Правожелудочковая недостаточность.Гемическая недостаточность (III звено)Гипоксемия стимулирует эритропоэз, но токсикоз и ацидоз, аллергия ведут к укорочению длительности жизни эритроцитов, усиливается гемолиз, развивается анемия.Гистотоксикоз (IV звено)Недоокисленные токсические продукты, ацидоз блокируют дыхательные ферменты, «отказ» усвоения кислорода клетками, уменьшение артерио-венозной разницы, гликолиз, усиливающий ацидоз.Лечение.В данном случае необходимо комплексное лечение как основного заболевания, так и сопутствующих, утяжеляющих течение основного.
1)Антибиотикотерапия – основной вид лечения, направленный на борьбу с инфекцией в остром периоде заболевания:
Rp.: Sol. Gentomicini sulfatis 4% 1 ml
DTD № 10
S по 0,35 мл. В/м 2 р/д.
При применении антибиотиков обязательным является назначение витаминов С, В, В.,
Rp.: Sol. Acidi ascorbinici 5% 1ml
DTD № 5
S. по 1мл. В/в струйно в 10% растворе глюкозы.
антигрибковых препаратов:
Нистатин 250 000 1/3т 3 раза в день.
Rp.: Lactobactrini sicci ¹20
DS по 2 дозы 2 раза в день.
А после окончания курса антибиотиков бифидумбактерин по 2 дозы 2р/д.2)Дезинтоксикационная терапия.
Sol.Glucosa 10% 100 ml
Sol. KCl 40 ml
Rp.: Hemodesi 100 ml
DS по 80 мл в/в капельно(10-15 мл на кг)
Rp.: Reopolyglucini 400 ml
DTD ¹2
S по 90 мл в/в капельно.Sol.Ringeri 100 ml per os.3)Витаминотерапия.
Вит. В7 – 0,5 мл в/м
Вит. В6 – 0,5 мл в/м 4)7-10 дневные курсы антигистаминных препаратов:
Sol. Dimedroli 1% 0,1 мл в /м
8)Rp.: Actiferini 100,0
DTD ¹ 1 in fl.
Дневник.7.05.98.
Жалобы на повышение температуры с 38,1- 37,8 °. Кашель, жидкий стул.
Объективно: Общее состояние тяжелое.ЧСС – 176 ‘,ЧД – 48 ‘,
Девочка вялая, кожные покровы бледные. Зев гиперемирован. Аускультативно: на фоне жесткого дыхания обильные мелко- и средне пузырчатые влажные хрипы. Сердечные тоны приглушены.На верхушке сердца и в V точке выслушивается функциональный систолический шум. Живот не вздут., при пальпации безболезнен.
Стул до 4-х раз в день, желтого цвета с комочками. Мочеиспускание свободное. 11.05.98.
Жалобы на кашель и повышение температуры сохраняются.
Общее состояние средней тяжести. На осмотр реагирует вяло Кожные покровы и слизистые бледные. Перкуторно: укороченный паравертебрально легочный звук. Аускультативно на фоне жесткогодыхания мелко и средне пузырчатые влажные хрипы.
Сердечные тоны приглушены.На верхушке систолический шум. При пальпации живот мягкий, безболезенный. Стул 3 раза в день, жидкий. Мочеиспускание свободное.15.05.98.
Общее состояние тяжелое, степень тяжести обусловлена гипертермическим синдромом, в сознании. Правильного телосложения, удовлетворительного питания, Кожные покровы и слизистые бледные, чистые. При перкуссии: легочный звук укорочен паравертебрально, при аускультации: жесткое дыхание, выслушиваются влажные средне пузырчатые хрипы по всем полям. Сердечные тоны приглушены. На верхушке—функциональный систолический шум. При пальпации – живот мягкий, безболезненный. Печень выходит из\под края реберной дуги на 1,5см., край эластичный. Селезенка не пальпируется. Стул, со слов мамы оформленный. 1 р/д. Мочеиспускание свободное.ЭпикризТемпературный лист.Источники литературы.
М.Медицина, 1985г.
М.Медицина, 1986г.3.Справочник по детской диетике под редакцией
И.И.Воронцова и А.В.Мазурина
Ленинград, Медицина, 1980 г.
mir.zavantag.com
При поступлении больная предъявляла жалобы на чувство першения в горле, насморк, высокую температуру тела (38,5 градусов Цельсия), однократные тонические судороги с потерей сознания после высокой температуры.
На момент курации больная жалоб не предъявляет.
19 сентября 2003 года ребенок вел себя вяло: не играл в игрушки, не общался активно с родственниками. Вечером поднялась высокая температура, до 37-38 0С, затем до 38,20С. Появились тонические судороги, (ребенок «вытянулся»), с потерей сознания, без депрессии дыхательного центра, длительностью приблизительно 20 минут. Судороги купированы введением внутривенно реланиума. После судорог появилась однократная рвота. Родители связывают болезнь ребенка с пе-реохлаждением.
Беременность первая, роды первые. Беременность протекало нормально. Роды начались в 38 недель, быстрые. Ребенок родился массой равной 2890 длиной 54 см, закричала сразу, к груди приложили на второй день. Пуповина отпала на третий день. Пупочная ранка зажила на третью неделю. Выписана на 4 день в удовлетворительном состоянии.
Прибавка в весе чрезмерная. В первом месяце прибавила 1200 гр. С 2 – 6 втором – 1000 гр. Во втором полугодие прибавка составляла в среднем 600 гр.
В физическом развитии не отставала. Головку начала держать в 2 месяца, переворачиваться набок начала в 3 месяца, сидеть в 6 месяцев, стоять 8 месяцев, ходить в 10.
В психическом развитие также не отставала. Осознанно улыбаться начала в конце первого месяца, гулить стала в 3 месяца, начала произносить отдельные слоги в 6 месяцев, когда начала произносить слова, фразы мать не помнит. В обществе ребенок ведет себя общительно.
Грудное вскармливание длилось до 6 месяцев. Соки и тертое яблоко стала давать в 3 месяца в соотношении 30% / 70% соответственно. Прикармливать ребенка начала в 6 месяцев с параллельным введением искусственного питания.
Прививки проводились все строго по графику. При рождении ребенка (в первые 12 часов жизни) была проведена первая вакцинация против вирусного гепатита В. На 7 день была поставлена вакцинация против туберкулеза. В первый месяц первая вакцинация против вирусного гепатита В. В 3 месяца вторая вакцинация против дифтерии, коклюша, столбняка, полиомиелита. В 4.5 месяцев вторая вакцинация против дифтерии, коклюша, столбняка, полиомиелита. В 6 месяцев третья вакцинация против дифтерии, коклюша, столбняка, полиомиелита. В 12 месяцев вакцинация против кори, краснухи, эпидемического паротита. В 18 месяцев первая ревакцинация против дифтерии, столбняка, коклюша, полиомиелита. В 20 месяцев вторая ревакцинация против полиомиелита. Во время профилактических прививок патологических местных и системных реакций не наблюдалось. В течение первого года жизни ребенок каждый день получал витамин Д (500 ЕД).
В два месяца у ребенка на щеках были высыпания (мама ребенка это связывает с потреблением шоколада).
Социальные условия в семье благоприятные (благоустроенная трехкомнатная квартира). Отец частный предприниматель своей фирмы, мать домохозяйка. Ребенок имеет отдельную комнату, обставленную детской мебелью.
Несмотря на удовлетворительное развитие девочки она находилась на диспансерном учете у невропатолога до двух лет (эписиндром). Первые судороги в 9 месяцев при высокой температуре, затем еще два раза при высокой температуре тела до 1,5 лет, получала финлипсин. Перенесла до двух лет частые ОРВИ затем два раза в год.
Общий осмотр:
Общее состояние больной удовлетворительное. Положение больной в постели свободное. Сознание ясное. Выражение лица спокойное, поведение обычное, эмоции сдержаны. Осанка правильная, телосложение правильное, развитие пропорциональное.
Нервно-психический статус:
Чувствительность не нарушена, рефлексы (брюшные и сухожильные) положительны, не изменены, патологической рефлексии не выявлено. Менингиальных симптомов не обнаружено.
Исследование вегетативной НС: глоточные рефлексы без особенностей, корнеальные реакции зрачков на свет положительны с обеих сторон, дермографизм в пределах нормы.
Локомоторная функция без нарушений, поведение обычное, эмоции сдержаны.
Физическое развитие:
Масса тела: 21 кг
Рост: 91 см.
Физическое развитие соответствует полу и возрасту.
Кожа и слизистые оболочки:
Кожные покровы бледные, сухие, эластичность в пределах нормы. Сыпи, очаговых изменений на коже не выявлено. Отеков не обнаружено. Волосы и ногти без видимых патологических изменений. Дермографизм розовый, 20 сек. Слизистая рта бледно-розовая, влажная, патологических изменений не выявлено.
Подкожно-жировой слой:
ПЖК достаточно развита, развитие равномерное. Тургор мягких тканей упругий. Отёков и уплотнений мягких тканей не обнаружено.
Периферические лимфоузлы:
Лимфатические узлы единичные, отмечается некоторое увеличение подчелюстных лимфоузлов. Консистенция плотно эластическая, подвижны, с соседними лимфоузлами и окружающими тканями не спаяны, безболезненны.
Опорно-двигательный аппарат и зубы:
Общее развитие мышечной системы нормальное, тонус и сила мышц не снижены.
Осанка больной правильная, развитие пропорциональное. Голова правильной формы, размеры соответствуют возрасту, деформаций костей нет, роднички закрыты.
Зубная формула:
| з 6 | з 5 | з 4 | з 3 | з 2 | з 1 | з 1 | з 2 | з 3 | з 4 | з 5 | З 6 |
| 6 з | 5 з | 4 з | 3 з | 2 з | 1 з | 1 з | 2 з | 3 з | 4 З | 5 з | 6 з |
Форма грудной клетки правильная.
Конечности пропорциональной длины, ровные. Суставы без патологических отклонений.
Органы дыхания:
Цианоза не отмечается, одышки нет. Выделения из носа умеренные, слизистого характера. Частота дыхания 25 дд/мин, ритм правильный. Голос нормальный, не осипший. Кашля нет. Зев умеренно гиперемирован, без налётов, нёбные дужки без особенностей.
При пальпации грудной клетки болезненность не выявлена. Резистентность не повышена, голосовое дрожание равномерное.
При сравнительной перкуссии отмечается легочной перкуторый звук во всех отделах.
При топографической перкуссии: высота стояния верхушек легких, ширина полей Кренига и границы легких соответствуют возрастным нормам.
Аускультативно: выслушивается пуэрильное дыхание по всем точкам, хрипы не выслушиваются. Шума трения плевры нет.
Сердечно-сосудистая система:
При осмотре цианоза не выявлено, деформаций грудной клетки в области сердца нет, видимой пульсации сосудов не выявлено.
При пальпации: верхушечный толчок в 5 м.р. по среднеключичной линии умеренной силы, не разлитой, дрожаний нет. Пульс 110 уд/мин, правильный, ритмичный, мягкий, достаточного наполнения.
| Границы относительной тупости сердца
| |
| Правая | В IV межреберье у парастернальной линии |
| Левая | В V межреберье у среднеключичной линии |
| Верхняя | В III межреберье слева по окологрудинной линии |
Конфигурация сердца нормальная. Сосудистый пучок не выходит за края грудины.
Аускультативно: ритм правильный, тоны сердца четкие, ясные, звонкие. Шумов не выявлено.
ЧСС 110 уд/мин, артериальное давление 110/60 мм рт. ст.
Пищеварительная система:
Неприятного запаха изо рта нет, стул оформленный, регулярный, 3 раза в сутки.
При осмотре ротовой полости: язык влажный, розовый, с умеренным белым налетом, миндалины не увеличены, небные дужки без изменений. Слизистая рта влажная розовая чистая. Десны без воспалительных явлений, не кровоточат. Акт глотания не нарушен.
Живот не увеличен в размере, симметричен, в акте дыхания участвует. Видимая перистальтика кишечника и желудка не отмечается. Свободной жидкости в брюшной полости не выявлено. Пальпаторно живот мягкий. Расхождения прямых мышц живота, грыжевых ворот нет. При поверхностной пальпации областей болезненности не обнаружено. Симптом Щеткина-Блюмберга отрицательный. При глубокой пальпации по Образцову-Стражеско пальпируется сигмовидная кишка в левой подвздошной области, не болезненна. Ободочная кишка безболезненна. Желудок не пальпируется. Селезенка не увеличена. При глубокой пальпации печени нижний край печени не выходит из-под края реберной дуги, плотноэластической консистенции, безболезненный.
Перкуторно размеры печени по Курлову в пределах нормы.
Селезенка безболезнена, нормальных размеров и локализации.
Аускультативно: шум перистальтики кишечника.
Мочевыделительная система:
Осмотром поясничной области отеков и припухлостей не выявлено. При глубокой пальпации почки не пальпируются. Симптом поколачивания отрицательный. Пальпаторно мочевой пузырь безболезненный. Мочеиспускание безболезненное, регулярное, 3-5 раз в день.
Половые органы:
Половые органы сформированы правильно, соответственно возрасту.
Гемоглобин 113 г/л
Эритроциты 4,1×10¹²/л
Цветной показатель 0,9
СОЭ 8 мм/ч
Тромбоциты 270х109 /л
Лейкоциты 19,5х109 /л
| Эозино-филы | Базо-филы | миело-циты | Метами-елоциты | Палочкоядерные | Сегментоядерные | лимфо-циты | моно-циты |
| 1 | — | 0 | 0 | 12 | 56 | 26 | 5 |
Количество: 240 мл
Плотность: 1020 мг/л
Цвет: желтый
Прозрачность: полная
Реакция: кислая
Белок: отрицательно
Лейкоциты: ед. в поле зрения
Эритроциты: 0 кл. в поле зрения
Эпителиальные клетки: ед. в поле зрения
Слизь: —
Соли: оксалаты
Клинический диагноз
На основании жалоб больной на першение в горле, насморк можно предположить, что в патологический процесс вовлечена дыхательная система, а именно верхние дыхательные пути. На основании того, что при этом у больной отмечался судорожный синдром, можно предположить, что также в патологический процесс вовлечена нервная система.
Из анамнеза заболевания известно, что заболевание имело острое начало, имели место резкое повышение температуры тела (до +38,5 0 С), появление насморка и чувства першения в горле. Это свидетельствует об ОРВИ. Данный диагноз косвенно подтверждают данные лабораторного исследования от 19.09.03, где в общем анализе крови выявлен лейкоцитоз и сдвиг лейкоцитарной формулы влево.
При осмотре ротовой полости выявлена гиперемия миндалин, при пальпации подчелюстных лимфоузлов, последние умеренно увеличены, безболезненны, плотно-эластической консистенции, не спаяны с подлежащими тканями. Учитывая жалобы и анамнез заболевания, правомерно поставить диагноз ринофарингит.
В анамнезе заболевания имеется факт резкого повышения температуры тела больной до 38,5 С, на фоне чего у больной возникли тонические судороги. Таким образом, диагноз звучит: «Гипертермический синдром, фебрильные судороги».
Из анамнеза жизни известно, что ребенок родился в быстрых родах, периодически (1 раз в полгода), на фоне повышения температуры тела, возникаю судороги. Ребенок находился на Д-учете у невропатолога в первые 2 года жизни. Поэтому, ставим диагноз: «Резидуальные явления перинатального поражения ЦНС».
Таким образом, на основании предварительного диагноза и дополнительных методов обследования можно поставить клинический диагноз:
Острая респираторная вирусная инфекция, ринофарингит, гипертермический синдром, фебрильные судороги. Резидуальные явления перинатального поражения ЦНС.
Дневник
|
22.09.03.
|
Общее состояние больной удовлетворительное. Положение больной в постели свободное. Сознание ясное. Со стороны нервно – психической системы патологии не выявлено. Кожные покровы бледные, сухие, эластичность в пределах нормы. Сыпи, очаговых изменений на коже не выявлено. Отеков не обнаружено. Волосы и ногти без видимых патологических. Слизистая рта бледно-розовая, влажная, патологических изменений не выявлено. изменений. Отёков и уплотнений мягких тканей не обнаружено. Развитие пжк равномерное. Наблюдается некоторое увеличение подчелюстной, шейных по заднему краю кивательной мышцы лимфатических узлов. Лимфатические узлы подвижны с соседними тканями не спаяны. Со стороны опорно-двигательной системы патологии не выявлено. Дыхание носовое. Частота дыхания 25 дд/мин, ритм правильный. Голос не осипший. Кашля нет. Зев умеренно гипереми-рован, без налётов, нёбные дужки без особенностей. При перкуссии и аускультации органов дыхания патологии не выявлено. Со стороны сердечно-сосудистой системы патологии не выявлено. ЧСС 110 уд/мин, артериальное давление 110/60 мм рт. ст. Язык влажный, розовый, с умеренным белым налетом, миндалины не увеличены, небные дужки без изменений. Слизистая рта влажная розовая чистая. Десны без воспалительных явлений, не кровоточат. Акт глотания не нарушен. Живот мягкий, спокойный учувствует в акте дыхания. Стул оформ-ленный, регулярный, 3 раза в сутки. Мочеиспускание 3-5 раз в сутки. Симптом поколачивания отрицательный.
23.09.03.
Общее состояние больной удовлетворительное. Положение больной в постели свободное. Сознание ясное. Со стороны нервно – психической системы патологии не выявлено. Кожные покровы бледные, сухие, эластичность в пределах нормы. Сыпи, очаговых изменений на коже не выявлено. Отеков не обнаружено. Волосы и ногти без видимых патологических. Слизистая рта бледно-розовая, влажная, патологических изменений не выявлено. изменений. Отёков и уплотнений мягких тканей не обнаружено. Развитие пжк равномерное. Наблюдается некоторое увеличение подчелюстный, шейных по заднему краю кивательной мышцы лимфатических узлов. Лимфатические узлы подвижны с соседними тканями не спаяны. Со стороны опорно-двигательной системы патологии не выявлено. Дыхание носовое. Частота дыхания 25 дд/мин, ритм правильный. Голос не осипший. Кашля нет. Зев умеренно гипереми-рован, без налётов, нёбные дужки без особенностей. При перкуссии и аускультации органов дыхания патологии не выявлено. Со стороны сердечно-сосудистой системы патологии не выявлено. ЧСС 110 уд/мин, артериальное давление 110/60 мм рт. ст. Язык влажный, розовый, с умеренным белым налетом, миндалины не увеличены, небные дужки без изменений. Слизистая рта влажная розовая чистая. Десны без воспалительных явлений, не кровоточат. Акт глотания не нарушен. Живот мягкий, спокойный учувствует в акте дыхания. Стул оформ-ленный, регулярный, 3 раза в сутки. Мочеиспускание 3-5 раз в сутки. Симптом поколачивания отрицательный.
Лечение и его обоснование
Диета № 15: Общий стол
Лекарственные средства:
В группу пенициллинов входят природные соединения, продуцируемые различными видами плесневого гриба Penicillium и ряд полусинтетических. Различают четыре генерации пенициллинов: 1-ая — природные (бензилпенициллин, бициллины), 2-ая — полусинтетические, действующие преимущественно на грамположительные бактерии и некоторые грамотрицательные дикокки (оксациллин, клоксациллин и др.), 3-я — активные в отношении большинства грамположительных и грамотрицательных бактерий (ампициллин, амоксициллин, карбенициллин и др.), 4-ая — влияющие главным образом на грамотрицательную флору (уреидопенициллины — азлоциллин, мезлоциллин).
Основой молекулы всех пенициллинов («пенициллиновым ядром») является 6-амино-пенициллановая кислота — сложное гетероциклическое соединение, состоящее из двух колец: тиазолидинового и бета-лактамного.
Пенициллины оказывают бактерицидное действие на микроорганизмы, находящиеся в фазе роста. Антибактериальный эффект связан с их специфической способностью ингибировать синтез пептидогликанов клеточной стенки микроорганизмов. В отношении вирусов (возбудителей гриппа, полиомиелита, оспы и др.), микобактерий туберкулеза, возбудителя амебиаза, риккетсий, грибов, отдельных грамотрицательных микроорганизмов пенициллины неэффективны.
К пенициллинам (и другим бета-лактамным антибиотикам) может вырабатываться устойчивость (резистентность) микроорганизмов. Эта резистентность обусловлена способностью микроорганизмов продуцировать специфические ферменты — бета-лактамазы (пенициллиназы), гидролизующие бета-лактамное кольцо пенициллинов, что лишает их антибактериальной активности и приводит к развитию устойчивых штаммов микроорганизмов.
Нормотимики (тимоизолептики) — лекарственные средства, способные сглаживать циркулярные расстройства аффективной сферы (колебания настроения), а при профилактическом применении предотвращать развитие депрессивной и маниакальной симптоматики в рамках шизоаффективного расстройства, биполярного расстройства, рекуррентного депрессивного расстройства и хронических расстройств настроения. Все нормотимики обладают также выраженным антиманиакальным эффектом и применяются для лечения маниакальных состояний. К препаратам нормотимического действия относятся соли лития, «малые» антиконвульсанты (производные карбамазепина и вальпроевой кислоты).
Показанием к назначению нормотимиков является профилактика рецидивов при биполярном и депрессивном аффективных расстройствах, циклотимии, шизоаффективном психозе. Они применяются при маниакальных и гипоманиакальных состояниях различного происхождения, аффективных нарушениях у больных хроническим алкоголизмом. Нормотимическая терапия показана, если за последние 2 года у больного отмечалось не менее двух четких аффективных приступов. При недостаточной эффективности профилактической монотерапии применяется сочетание солей лития с антиконвульсантами. Профилактическую терапию проводят неопределенно длительное время (годами).
Резкое прекращение приема нормотимиков может привести к быстрому возобновлению аффективных колебаний. Учитывая это, отмену профилактической терапии проводят постепенно, в течение нескольких недель. Перед отменой препарата больного следует предупредить о возможности ухудшения состояния.
Димедрол является одним из основных представителей группы противогистаминных препаратов, блокирующих Н1-рецепторы. Он обладает весьма выраженной противогистаминной активностью. Кроме того, он оказывает местноанестезирующее действие, расслабляет гладкую мускулатуру в результате непосредственного спазмолитического действия блокирует в умеренной степени холинорецепторы вегетативных нервных узлов. Димедрол хорошо всасывается при приеме внутрь. Проникает через гематоэнцефалический барьер. Важной особенностью димедрола является его седативное действие, имеющее некоторое сходство с действием нейролептических веществ; в соответствующих дозах он оказывает снотворный эффект. Является также умеренным противорвотным средством. В действии димедрола на нервную систему существенное значение имеет наряду с влиянием на гистаминовые рецепторы (возможно, Н3-рецепторы мозга) его центральная холинолитическая активность.
Димедрол применяют в основном при лечении крапивницы, сенной лихорадки, сывороточной болезни, геморрагического васкулита (капилляротоксикоза), вазомоторного насморка, ангионевротического отека, зудящих дерматозов, острого иридоциклита, аллергических конъюнктивитов и других аллергических заболеваний, аллергических осложнений от приема различных лекарств, в том числе антибиотиков. Как и другие противогистаминные препараты, димедрол применяется при лечении лучевой болезни. При бронхиальной астме димедрол относительно мало активен, однако его можно назначать при этом заболевании в сочетании с теофиллином, эфедрином и другими лекарственными средствами. Иногда димедрол применяют при язвенной болезни желудка и гиперацидном гастрите, однако значительно более активными при этой болезни являются блокаторы Н2-рецепторов (см. Циметидин, Ранитидин). Димедрол (так же как и другие блокаторы Н1-рецепторов) может быть использован для уменьшения побочных реакций при переливании крови и кровезамещающих жидкостей, при применении ферментных и других препаратов. Применяют также димедрол при хорее, морской и воздушной болезни, рвоте беременных, синдроме Меньера. Терапевтический эффект препарата при этих заболеваниях может найти объяснение в его седативном и центральном холинолитическом действии. По противорвотной активности более эффективной по сравнению с димедролом является его комплексная соль с хлортеофиллином (дименгидринат). Применяют также димедрол как успокаивающее и снотворное средство самостоятельно и в сочетании с другими снотворными. Назначают внутрь по 1 таблетке (0,03 или 0,05 г) перед сном.
Нормализует электролитный баланс. Является донором ионов калия и магния, способствует их проникновению во внутриклеточное пространство.
Показания: Аритмии: обусловленные гипокалиемией, при интоксикации сердечными гликозидами, желудочковая экстрасистолия; недостаточность кровообращения, коррекция гипокалиемии при применении петлевых диуретиков.
Ограничения к применению: Гиперкалиемия, гипермагниемия, острая и хроническая почечная недостаточность.
Побочные действия: Тошнота, головокружение, диарея, нарушение внутрижелудочковой проводимости, покраснение лица, жажда, понижение АД, гипорефлексия, угнетение дыхания, судороги.
Взаимодействие: Снижает эффект сердечных гликозидов.
Передозировка: Проявляется нарушением проводимости, особенно при предшествующей патологии проводящей системы.
Способ применения и дозы: Внутрь (после еды) и в/в. Взрослым — 1-2 табл. 3 раза в сутки в течение 3-4 нед или дольше. В/в — по 10-20 мл 1-2 раза в сутки. Доза определяется индивидуально, в зависимости от степени гипокалиемии.
Эпикриз
Больная Иванова Наташа, 4 года, находился на стационарном лечении во 2 инфекционном отделении ГДБ № 2 с 19.09.03 по 23.09.03; поступила в стационар 19 сентября 2003 года по скорой помощи.
Диагноз: Острая респираторная вирусная инфекция, ринофарингит, гипертермический синдром, фебрильные судороги. Резидуальные явления перинатального поражения ЦНС.
При поступлении предъявляла жалобы: на недомогание, головную боль, головокружение, высокую температуру тела, першение в горле и насморк. При объективном обследовании обнаружено: слизистая ротоглотки с умеренным налетом, миндалины гиперемированы, подчелюстные лимфоузлы немного увеличены, безболезненны, не спаяны с подлежащими тканями. Со стороны других систем органов патологических отклонений не выявлено. Пульс 110 уд мин, АД 110/60 мм рт ст. При дополнительном обследовании выявлены:
Гемоглобин 113 г/л
Эритроциты 4,1×10¹²/л
Цветной показатель 0,9
СОЭ 8 мм/ч
Тромбоциты 270х109 /л
Лейкоциты 19,5х109 /л
| Эозино-филы | Базо-филы | миело-циты | Метами-елоциты | Палочкоядерные | Сегментоядерные | лимфо-циты | моно-циты |
| 1 | — | 0 | 0 | 12 | 56 | 26 | 5 |
Количество: 240 мл
Плотность: 1020 мг/л
Цвет: желтый
Прозрачность: полная
Реакция: кислая
Белок: отрицательно
Лейкоциты: ед. в поле зрения
Эритроциты: 0 кл. в поле зрения
Эпителиальные клетки: ед. в поле зрения
Слизь: —
Соли: оксалаты
За время пребывания в стационаре получила следующее лечение:
Аспаркам ½ т. * 3 раза в день, Димедрол 0,01 * 2 раза в день, Финлипсин 1/3 т. 3 раза в день, Пенициллин 500000 ЕД *3 р.
Лечение получала в полном объеме. После проведенного лечения состояние больной улучшилось. Жалоб не предъявляет, объективно: отклонения со стороны систем органов не выявлено. Наступило клиническое выздоровление.
Больная выписана в удовлетворительном состоянии 23 сентября 2003 года. Рекомендовано:
alexmed.info
ММА им.Сеченова.
Кафедра детских болезней.
История болезни.
Преподаватель:
Исполнитель:
Москва, 1998 г.
История болезни.
Фамилия -
Имя -
Отчество -
Возраст - 4 года
Дата рождения -
Дата поступления -
Жалобы при поступлении в клинику - геморрагические высыпания на нижних конечностях (с 26.08.1998).
Жалобы на день курации - болезненность при прикосновении к передней брюшной стенке.
Anamnesis vitae:
Беременнось матери - первая. Во время беременности здоровье матери ухудшалось: в первую половину беременности - угроза выкидыша, во второй - нефропатия беременных (белок в моче до 0,03 %0).
Роды преждевременные (в 36 недель), было дородовое излитие вод.
Грудь брал активно. Время отнятия от груди - 5 месяцев. Режим кормления соблюдался. Прикорм: с 4 месяцев: овощные пюре, каши, молочные смеси.
В настоящий момент питание - нормальное. Аппетит - хороший.
Держит голову с 2 месяцев.
Сидит с 7 месяцев.
Ходит с 11 месяцев.
Говорит отдельные слова с 18 месяцев.
Ребенок подвижный, общительный.
Перенесенные заболевания:
С рождения по 14-й день находился в отделении недоношенных (II этап выхаживания). Была диагносцирована перинатальная энцефалопатия, ателектазы в легких, гнойный конъюнктивит. При выписке из отделения недоношенных данные патологические изменения редуцировались.
В 6 месяцев перенес кишечную инфекцию (проявлялась повышением температуры, диспептическими явлениями).
В 2 года отмечались диспептические явления.
В настоящее время часто болеет ОРВИ (1 раз в 2 месяца). Лечение - парацетамол, бронхолитики, травы.
Аллергические реакции на лекарственные средства не отмечались. Профилактические прививки были проведены полностью в положенные сроки.
Возраст матери - 19 лет. Мать здорова
Возраст отца - 25 лет. Отец здоров.
Тяжелые заболевания у родственников не отмечались. Заразных больных в семье нет.
Материально-бытовые условия семьи - удовлетворительные, имеется отдельная квартира. За ребенком ухаживает мать.
Anamnesis morbi:
Заболел остро 24 августа 1998 года после перенесенного 1-7 августа ОРВИ. Появились два геморрагических очага на ягодицах размером до 1.5 см. К 27 августа появилась обильная, сливная сыпь на ногах, располагалась симметрично. 27 августа отмечена отечность мошонки, а также левого лучезапястного и правого голеностопного суставов, болезненность в этих суставах. С 28 августа находился на стационарном лечении. Сыпь сохранялась в течение пяти дней со дня ее появления, свежих высыпаний не было. Отечность суставов наблюдалась в течение семи дней. С 3-4 сентября к клинической картине присоединились боли в животе, усиливающиеся при пальпации (исчезли вследствие лечения к 15 сентября), вздутие живота. С 1-2 сентября в лабораторных анализах была отмечена протеинурия до 3,3 г/сут, гипопротеинемия до 56 г/л. Самочувствие ребенка в течение времени болезни было удовлетворительным, динамики его не наблюдалось. Температура тела держалась в норме.
С 30 августа получает преднизолон по 2 мг/кг, гепарин 150 ед/кг/сут, с 8 сентября - курантил 1 табл. 3 раза в день, с 10 сентября - инфузии реополиглюкина, трентал. Рецидивов кожной сыпи не отмечалось.
Поступил в клинику для продолжения лечения.
Status praesens
Общее состояние ребенка: удовлетворительное.
Температура тела - 36.5
Пульс - 104 в минуту.
Число дыханий - 22 в минуту.
Артериальное давление - 120/50
Нервная система:
Сознание - ясное. Реакция на окружающее - адекватная. Поведение ребенка - соответствует возрасту. Нервный статус не изменен. Патологических рефлексов нет.
Физическое развитие.
Масса тела - 17 кг.
Длина тела - 102 см.
Развитие по сравнению с возрастной нормой - соответствует норме.
Кожа:
Цвет - смуглый. Влажность - нормальная. Рубцы - отсутствуют.
Сыпь - отсутствует. Имеются следы инъекций на передней брюшгой стенке, при дотрагивании болезненные. Кожа неравномерно пигментирована.
Кровоизлияния - отсутствуют.
Цианоз кончиков пальцев - отсутствует.
Форма концевых фаланг - нормальная.
Ногти - без патологии.
Подкожно-жировая клетчатка:
Питание - удовлетворительное. Распределение жира равномерное.
Отеки отсутствуют. Тургор тканей - нормальный.
Лимфатические узлы:
Пальпируются группы лимфоузлов: затылочные, шейные, подчелюстные.
По консистенции все группы лимфатических узлов мягкие, эластичные.
Лимфатические узлы безболезненные, не спаяны с кожей, рубцы отсутствуют.
Мышцы:
Степень развития и сила мышц соответствует возрасту.
Тонус - снижен.
Болезненность про ощупывании и при движениях - отсутствует.
Костная система:
Форма головы - округлая.
Швы и роднички - закрыты полностью.
Позвоночник - располагается по средней линии, патологических изгибов нет.
Форма грудной клетки - цилиндрическая.
Деформации грудной клетки - отсутствуют.
Гаррисонова борозда - не выражена.
Утолщения ребер на границе костной и хрящевой частей - не выявляются.
Система дыхания:
Носовое дыхание - свободное.
Тип дыхания - смешанный.
Дыхание ритмичное. Одышка отсутствует.
Отставания половины грудной клетки нет.
Грудная клеткка при пальпации безболезненна, пастозности нет.
Перкуссия:
Перкуторный звук - легочный.
Границы легких - соответствуют возрастной норме.
Подвижность легочных краев - не нарушена.
Аускультация:
Дыхание - везикулярное по всей поверхности легких.
Хрипы - отсутствуют. Шум трения плевры - не определяется.
Система кровообращения:
Верхушечный толчок - в 5-м межреберье.
Границы относительной сердечной тупости: сверху - 2-е ребро, справа - по l.parasternalis dextra, слева - на 1 см кнаружи от L.medioclavicularis sinistra, что соответствует возрастной норме.
Аускультация:
Тоны сердца - звучные, ритмичные.
Шумы: отмечается короткий систолический шум на верхушке.
Система пищеварения:
Губы - бледно-розовые.
Рот: энантема - отсутствует.
цвет оболочек - бледно-розовый.
язвочки - отсутствуют
кровоизлияния - отсутствуют.
влажность - нормальная.
Рвота - отсутствует.
Язык: розовый, обложен белым налетом, влажный, рисунок выражен слабо.
Отклонение языка в сторону не наблюдается.
Зубы - молочные.
Глотка: цвет слизистой - бледно-розовый. Слюнные железы - не увеличены. Боли при жевании - отсутствуют.
Живот:
Форма не изменена, симметричный, не вздут. В околопупочной области - следы инъекций, болезненные. Перистальтика не видна. Асцит - отсутствует.
Перкуторный звук - тимпатический.
Напряжение стенки живота - только при пальпации в околопупочной области.
Расхождение прямых мышц живота - отсутствует. Имеется правая пахово-мошоночная грыжа.
Печень и желтый пузырь:
Нижняя граница печени при перкуссии выступает на 1 см из-под края реберной дуги.
Болезненность при перкуссии - отсутствует.
Размеры по Курлову - 9-8-6.
Край печени при пальпации - закругленный, ровный.
Поверхность печени - ровная.
Стул:
Кратность - 1-2 раза в день.
Консистенция - мягкий.
Цвет - без особенностей.
Примесь крови, зелени, слизи, нет.
Селезенка:
Селезенка не пальпируется.
Мочеполовые органы:
Выпячивание над лобком - отсутствует.
Выпячивание в области почек - отсутствует.
Симптом Пастернацкого - отрицательный.
Мочеиспускание - безболезненное.
Цвет мочи - желтый.
Порции мочи обычные.
Развитие половых органов соответствует возрасту.
Заключение по анамнезу и данным объективного обследования:
На основании данных анамнеза (геморрагические высыпания на нижних конечностях с начала заболевания (кожный синдром), отечность левого лучезапястного и правого голеностопного суставов (суставной синдром), боли в животе, усиливающиеся при пальпации (абдоминальный синдром), протеинурия до 3,3 г/сут, гипопротеинемия до 56 г/л (почечный синдром)) можно предположить наличие заболевания: Геморрагический васкулит (болезнь Шонляйн-Геноха). Вследствие хорошо проведенного лечения и редуцировании синдромов заболевания при объективном обследовании патологии не выявляется.
Лабораторные и инструментальные данные:
АНАЛИЗ КРОВИ
| Рез. | Норма | ||||
| Единицы СИ | |||||
| Гемоглобин | Ж М | 133 | 130,0—160,0 120,0—140,0 | г/л | |
| Эритроциты | М Ж | 4,66 | 4,0—5,0 3,9—4,7 | * 1012/л | |
| Цветовой показатель | 0,85 | 0,85-1,05 | |||
| Тромбоциты | 391 | l80,0— 320,0 | * 109/л | ||
| Лейкоциты | 120 | 4,0—9,0 | * 109/л | ||
| Палочкоядерные | 1 | 1—6 0,040—0,300 | %*109/л | ||
| Сегментоядерные | 29 | 47—72 2,000—5 500 | %*109/л | ||
| Эозинофилы | 0 | 0,5—5 0,020—0,300 | %*109/л | ||
| Базофилы | 0 | 0—1 0—0,065 | %*109/л | ||
| Лимфоциты | 62 | 19—37 1,200—3.000 | %*109/л | ||
| Моноциты | 8 | 3-11 0,090—0,600 | %*109/л | ||
| Скорость (реакция) оседания эритроцитов | М Ж | 17 | 2—10 2—15 | мм/ч | |
АНАЛИЗ МОЧИ.
Физико-химические свойства
Цвет - желтая
Прозрачность - полная
Относительная плотность - 1021.
Реакция - нейтральная
Белок - 0,99 г/л
Глюкоза - отсутствует
Кетоновые тела - отсутствуют
Эпителий:
плоский - единичные клетки
переходный - единичные клетки
Эритроциты: 60-90 в поле зрения
Слизь - умеренное количество
Соли - трипельфосфаты - много, оксалаты - немного.
Проба по Зимницкому:
| Проба | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 |
| объем | 50 | 100 | 240 | 90 | 70 | 40 | 20 | 50 |
| уд.вес | 1015 | 1000 | 1003 | 1016 | 1022 | 1040 | 1032 | 1022 |
Суточная потеря белка - 4,3г.
КОАГУЛОГРАММА
| результат | норма | ед. | |
| Активированное время рекальцификации | 50 | 50-70 | сек |
| Протромбиновое время | 103 | 85-110 | % |
| Тромбиновое время | 29 | 28-32 | сек. |
| Активированное частичное тромбопластиновое время | 37 | < 40 | сек. |
| Фибриноген плазмы | 3,97 | 2,0—4,0 | г/л |
Клинический диагноз и его обоснование.
На основании данных анамнеза (геморрагические высыпания на нижних конечностях с начала заболевания (кожный синдром), отечность и болезненность левого лучезапястного и правого голеностопного суставов, бесследно прошедшие (суставной синдром), боли в животе, усиливающиеся при пальпации (абдоминальный синдром), протеинурия до 3,3 г/сут, гипопротеинемия до 56 г/л (почечный синдром)), данных лабораторных методов обследования (протеинурия - 0,99 г/л, потеря его за сутки - 4,3г, эритроцитурия - 60-90 в поле зрения) можно поставить диагноз: Геморрагический васкулит (болезнь Шонляйн-Геноха).
В самом деле, присутствуют основные диагностические критерии этого заболевания: кожный, суставной, абдоминальный, почечный синдромы. Отмечается несколько повышенная свертываемость крови (активированное время рекальцификации на нижней границе нормы). Это может приводить к микротромбозам в сосудах почек и, как следствие, к эритроцитурии вследствие микронекрозов из-за ишемии.
Лечение.
Диета - стол 5(“почечный”).
Режим - полупостельный.
Лекарственные назначения:
1. Преднизолон 10 мг/сут - поскольку болезнь Шонляйн-Геноха является аутоиммунным заболеванием, то необходимо подавить иммунные реакции, приводящие к образованию иммунных комплексов. Дозу необходимо постепенно (по 0.5-1 мг/сут) снижать.
2. Гепарин 200 ед. 4 раза в сутки - для профилактики микротромбозов в сосудах почек.
3. Альмагель 4 раза в день - для предупреждения образования язвенных дефектов в желудке из-за приема преднизолона.
4. Витаминотерапия, общеукрепляющие препараты.
Дневники.
21,09 Состояние удовлетворительное. Аппетит хороший, кожа чистая. Тоны сердца и ритм нормальные. Живот мягкий, болезненный в околопуплчной области. Пульс - 98 уд/мин., частота дыхания - 22 в минуту. Температура тела - 36.6.
22,09 Состояние удовлетворительное, улучшилось по сравнению с 21,09. Тоны сердца и ритм нормальные. Живот мягкий. Пульс - 100 уд/мин., частота дыхания - 21 в минуту. Температура тела - 36.8.
Прогноз заболевания.
Прогноз заболевания благоприятный при адекватном завершении лечения. Можно рассчитывать на полную ремиссию. Следует иметь настороженность по поводу формирования хронического гломерулонефрита и при появлении первых признаков этого заболевания (нефротического синдрома) провести соответствующие терапевтические мероприятия.
studfiles.net
ГУ «Луганский государственный медицинский университет»
Кафедра детской хирургии Зав. каф.: д. м. н., проф. Момотов А. Г.Группу ведет: доцент Высоцкий И. А.
История болезниБольного ххх, 1 год, 3 мес
Клинический диагноз
-Основной: Двусторонняя аплазия яичек.
-Сопутствующий:
-Осложнения:
Куратор: студентка
лечебного факультета
Дата курации: 17.05.12-25.05.12 г.
Луганск, 2012 год
Паспортная часть:
Жалобы:
На отсутствие яичек в мошонке.
Анамнез жизни:
Направлен врачом урологом по м/ж в хирургическое отделение ЛОДКБ, где был госпитализирован для дополнительного обследования и проведения диагностической лапароскопии.Антенатальный период. Ребенок родился от I беременности в сроке 38 недель. Беременность протекала без особенностей. Условия жизни, труда, питания во время беременности благоприятные. В первый триместр беременности мать перенесла стресс.
Родя I срочные, продолжительностью I период 10 часов, II 20 мин, роды без осложнений.
Период новорожденности. Родился, массой 3 600г., рост 51см. закричал сразу громко. Оценка по шкале Апгар 7-8 баллов через 5 минут – 9 баллов.
Пупочный остаток отпал на 4-й день, ранка затянулась к 7-му дню. Физиологическая убыль массы максимальна на 3-й день (весил 3 400). Вес при рождении восстановил на 8 день. Физиологическая желтуха прошла в возрасте 1,5 недели.
Из роддома был выписан на 5-е сутки с массой 3 480. На первом месяце вскармливание грудное.
За первый месяц набрал 600 грамм. Заболевания на 1-ом месяце жизни мать отрицает. Головку начал держать с 3 мес., переворачиваться со спины на живот начал с 5 мес., самостоятельно сидеть с 6 мес., ходить с 11 мес. Гуление с 7 недель, с 3 недель фиксировал взглядом яркие предметы, с 1 мес хватал игрушки, произносил отдельные слова с 10 мес, фразы с 2 лет.
На грудном вскармливании до 3-х месяцев, после мать просто отказалась кормит грудью. Получал отечественные адаптированные смеси. Режим кормлений соблюдался четко. Соки получает с 4-х месяцев, творог в 6 месяцев. Овощное пюре в 5 месяцев, мясное пюре с 7 месяцев.
Прорезывание молочных зубов с 6-ти месяцев с нижних резцов. В год было 8 резцов.
Перенес заболевания ОРВИ, острый бронхит, лечился в стационаре.
Аллергический анамнез без особенностей.
Профилактические прививки согласно календарю.
Бытовые условия семьи благоприятные. Жилищно - материальные условия благоприятные. Анамнез настоящего заболевания:
Со слов матери отсутствие яичек в мошонке отмечалось с рождения. 10.02.2012 года был госпитализирован в ДХО ЛОДКБ для проведения ревизии левого пахового канала, яичка не обнаружено. 15.05.2012 года был госпитализирован снова для проведения диагностической лапароскопии органов брюшной полости и малого таза.
Данные объективного исследования:Общее состояние удовлетворительное. Сознание ясное. Положение активное. Кожные покровы чистые, бледные, эластичные, умеренной влажности, тургор сохранен. Видимые слизистые бледного цвета, чистые. Подкожно-жировая клетчатка развита умеренно. Ногтевые пластинки бледно-розовые, не ломкие. Периферические лимфатические узлы подчелюстные увеличены 0,3 – 0,5 см, при пальпации безболезненные, подвижные, не спаяны с окружающими тканями.
Мышцы симметричные, умеренной степени развития, нормотонус. Сила мышц достаточна, движения в полном объеме, болей не наблюдается.
Опорно-двигательный аппарат: без особенностей. Форма головы правильная. Глазные щели симметричные. Щитовидная железа не увеличена.
Органы дыханияОсмотр: Дыхание через нос свободное, выделения отсутствуют. Грудная клетка обычной формы, симметричная. Число дыхательных движений в минуту – 26. Дыхание глубокое, ритмичное. Движения обеих половин грудной клетки при дыхании равномерны. Пальпация: грудная клетка безболезненная, нормальной резистентности, голосовое дрожание равномерно на симметричных участках. Шума трения плевры нет.
Перкуссия: при сравнительной перкуссии над легкими ясный легочной звук.
Аускультация: над легкими выслушивается везикулярное дыхание. Хрипов нет. Вспомогательная мускулатура в акте дыхания не участвует.
Сердечно-сосудистая система
Осмотр: Видимой пульсации в области шеи не обнаруживается. Область сердца не изменена, патологической пульсации в области сердца и надчревья не выявлено.
Пальпация: Артериальный пульс на лучевых артериях ритмичный, симметричный на обеих руках, удовлетворительного наполнения и напряжения, частота пульса – 136 ударов в минуту.
Перкуссия:при перкуссии границы сердца в пределах возрастной нормы.
Аускультация: Тоны сердца приглушены, ритмичные, в области верхушки сердца выслушивается систолический шум.
Пищеварительная система
Осмотр. Полость рта: видимые слизистые оболочки чистые, бледно-розового цвета без изъявлений.
Осмотр живота: живот обычной формы, симметричный, не увеличен, участвует в акте дыхания равномерно.
Пальпация живота: при поверхностной пальпации живот безболезненный, мягкий, напряжения мышц передней брюшной стенки не отмечается; опухолей, грыж, расхождений прямых мышц живота нет. При глубокой пальпации органы брюшной полости безболезненны, мягкой консистенции, не увеличены.
Размеры печени и селезенки в пределах возрастной нормы.
Стул 1 раз в сутки без особенностей.
Нервна система:
Ассиметрии лица, сглаженности носогубной складки, отклонения языка в сторону нет. Зрачки синхронно двигаются, реакция на свет и
аккомодацию одинаковая, нормальная. Движения координированные,
уверенные.
Патологических рефлексов не выявлено, сухожильные рефлексы без особенностей. Болевая, тактильная и термическая чувствительность сохранена. В позе Ромбергаустойчив. Общего тремора пальцев вытянутых рук нет.
Обследование других систем
Щитовидная железа визуально и пальпаторно не увеличена, при пальпации безболезненна.
Обоняние, вкус, зрение, слух, болевая и тактильная чувствительность сохранены. Сон, аппетит не нарушены.
Место болезни:
Развитие по мужскому типу. При пальпации не обнаружны яички в мошонк и в проекции пахового канала.
Предварительный диагноз и его обоснование:
На основании:
- жалоб на отсутствие яичек в мошонке.
- анамнеза заболевания болеет с рождения, отсутствие яичек в мошонке и в обл. проекции пахового канала. 10.02.2012 г. была проведена ревизия левого пахового канала, яичко не обнаружено.
На основании данных можно поставить предварительный диагноз: Аплазия левого яичка. Абдоминальный крипторхизм справа.
План обследования:
I. Лабораторные методы исследования:
1. Клинический анализ крови
2. Клинический анализ мочи
3. Анализ крови на сахар
4. Кровь на RW
5. Кал на я/г
6. Определение группы крови и резус – фактора
7. Биохимический анализ крови:
8. Коагулограмма
II. Инструментальные методы исследования:
1. УЗИ органов брюшной полости и органов малого таза.
IV. Консультации:
- генетик (определение кариотипа)
- педиатр
Результаты лабораторных, инструментальных и других специальных исследований:
НВ-138г/л.
Эритроциты-3,1х1012/л.
Тромбоциты 220х109/л.
ЦП.-0.9.
СОЭ-7 мм/ч.
Лейкоциты-7,0х109/л.
Нейтрофилы-4%
Сегментоядерные-49%
Палочкоядерные-10%
Лимфоциты-36%
Моноциты-8%
Эозинофилы-3%
Прозрачность – прозрачная
Плотность – 1010
Реакция – кислая (в норме обычно кислая)
Белок – нет. (Норма).
Сахар – нет (Норма).
Эпителий – 1 неизмененный (0-1 неизмененный).
Лейкоциты – 0-1-2 в п\зрения (1-3 в п\зрения)
Соли –нет
Слизь-нет
Заключение – общий анализ мочи соответствует норме.
3. Биохимический анализ крови от 15.05.12 г.:
Общий белок 92 г/л
Билирубин общий 15,8мкмоль\л
Альбумин 42 г/л
Мочевина 5,3 ммоль/л
Креатинин 85 мкмоль/л
АлАТ 0,46 мкмоль/л
АсАТ 0,23 мкмоль/л
Томоловая проба 3,0 ед
3. Анализ крови на сахар от 15.05.12 г. - 4,5 ммоль/л4. Анализ крови на RW от 15.05.12 - отрицательный.
5. Анализ кала на яйца гельминтов от 15.05.12 - яйца гельминтов не обнаружены.
6. Определение группы крови и резус фактора от 10.04.12: A(II), Rh(+)
Обоснование клинического диагноза:
На основании:
- жалоб на отсутствие яичек в мошонке.
- анамнеза заболевания болеет с рождения, отсутствие яичек в мошонке и в обл. проекции пахового канала. 10.02.2012 г. была проведена ревизия левого пахового канала, яичко не обнаружено.
На основании данных можно поставить предварительный диагноз: Аплазия левого яичка. Абдоминальный крипторхизм справа.
- данных объективного обследования:
место болезни:
Развитие по мужскому типу. При пальпации не обнаружны яички в мошонке и в проекции пахового канала.
- Консультация специалистов:
План лечения:
- Иммуномодулирующая терапия с целью укрепления структур гематотестикулярного барьера – аспирин 50 мг/кг циклом 15 дней и кверцетин.
Окончательный диагноз: Аплазия левого яичка. Абдоминальный крипторхизм справа является показание для диагностической лапароскопии. Предоперационный эпикриз:
Больной ххх, 1 год, 3 мес, на основании:
- жалоб на отсутствие яичек в мошонке.
- анамнеза заболевания болеет с рождения, отсутствие яичек в мошонке и в обл. проекции пахового канала. 10.02.2012 г. была проведена ревизия левого пахового канала, яичко не обнаружено.
- данных объективного обследования:
место болезни:
Развитие по мужскому типу. При пальпации не обнаружны яички в мошонке и в проекции пахового канала.
- Консультация специалистов:
Мать дала согласие на проведение операции.
Протокол операции:
Операция: Лапароскопическая ревизия органов брюшной полости и малого таза.
Хирург: Высоцкий И. А.
Ассистент: Пономаренко М. В.
Врач-анестезиолог: Левченко А.Б.
Операционная медсестра: Рева Т.
Время начала: 15.05.2012 г.10 ч. 35мин.
Время окончания: 10 ч. 55 мин.
Дооперационный диагноз: Аплазия левого яичка. Абдоминальный крипторхизм справа.
Под эндотрахеальным наркозом, после обработки операционного поля трижды бетадионом, точка исченения нижняя околопупочная, точки введения троакаров – правая и левая подвздошные. При ревизии: желудок без особенностей, печень, селезенка безе особенностей. ДПК, тощая, подвздошная кишка без особенностей. Лимфатические узлы брыжейки не увеличены. Толстая кишка без особенностей. В полости малого таза до 50 мл свободной жидкости, желтого цвета, прозрачная. При ревизии органов малого таза определяется забрюшинно проходящие слева и справа семенные протоки. Яички не визуализируются. Контроль гемостаза – сухо. Троакарные раны ушиты. Асептическая повязка.
Диагноз: Двусторонняя аплазия яичек.
Показано:
- симптоматическая терапия – ибупрофен 5 мг/кг каждые 6 часов
- антибактериальная терапия – цефтриаксон 50 мг/кг в/м 1 раз в день 7 дней для профилактики гнойно-септических осложнений.
- Перевязки со сменой асептических повязок
- Снятие швов на 7 сутки.
Дневники:
| 16.05.12 г. Т 36,6 С Ps=ЧСС=130 уд в минАД=120/80 мм рт.ст. ЧДД=25в мин | Состояние больного удовлетворительное. Кожные покровы обычного цвета. Видимые слизистые бледно-розового цвета. Над легкими везикулярное дыхание. Тоны сердца ритмичные, приглушены. Живот мягкий, безболезненный, симметрично участвует в акте дыхания. Испражнения без особенностей. Асептическая повязка сухая. Лечение получает согласно листу назначения. |
| 19.05.12 г. Т 36,8 С Ps=ЧСС=130 уд в минАД=120/80 мм рт.ст. ЧДД=25в мин | Состояние больного удовлетворительное. Кожные покровы обычного цвета. Видимые слизистые бледно-розового цвета. Над легкими везикулярное дыхание. Тоны сердца ритмичные, приглушены. Живот мягкий, безболезненный, симметрично участвует в акте дыхания. Испражнения без особенностей. Асептическая повязка сухая. Лечение получает согласно листу назначения. |
Эпикриз:
Больной ххх, 1 год, 3 мес, поступил в ДХО ЛОДКБ в плановом порядке на основании:
- жалоб на отсутствие яичек в мошонке.
- анамнеза заболевания болеет с рождения, отсутствие яичек в мошонке и в обл. проекции пахового канала. 10.02.2012 г. была проведена ревизия левого пахового канала, яичко не обнаружено.
- данных объективного обследования:
место болезни:
Развитие по мужскому типу. При пальпации не обнаружны яички в мошонке и в проекции пахового канала.
- Консультация специалистов:
Рекомендации: диспанчерное наблюдение 2 раза в год на протяжении 5 лет независимо от жалоб и клинических проявлений.
Используемая литература:1) Горелик С. Л. «Крипторхизм и его хирургическое лечение» М. 1981 г.
2) Ерохин А. П., Воложин С. И. «Крипторхизм» М. 1995 г.
3) Исаков Ю. Ф. «Детская хирургия» М. 1978 г.
4) Долецкий С. Я. «Детская хирургия» М. 1970 г.
dereksiz.org
Ф.И.О. ребенка возраст
Клинический диагноз:
Основной
Осложнения
Сопутствующий
Куратор: Ф.И.О. студента, группа
СХЕМА ИСТОРИИ БОЛЕЗНИ по педиатрии
(для студентов 5 курса лечебного факультета)
Фамилия, имя, отчество ребенка
Пол
Возраст Дата рождения
Время поступления
Жалобы больного (или матери) при поступлении
Жалобы больного (или матери) на момент курации
АНАМНЕЗ ЗАБОЛЕВАНИЯ
Когда заболел ребенок, при каких обстоятельствах развилось заболевание и как протекало с первого дня и до момента обследования студентом (включая время нахождения в лечебном учреждении). Получаемое лечение до поступления в стационар, его эффективность.
Общие проявления заболевания: температура, озноб, изменение настроения, сон, аппетит, их динамика.
АНАМНЕЗ ЖИЗНИ БОЛЬНОГО
1. От какой беременности и какой по счету ребенок, если беременность не первая, то чем закончились предыдущие.
Как протекала беременность, роды.
Закричал ли сразу?
4. Масса и длина при рождении, массо-ростовой коэффициент.
5. Когда приложили к груди, как взял грудь, через сколько часов прикладывали ребенка к груди?
Когда отпал пуповинный остаток и как заживала пупочная ранка?
Была ли физиологическая потеря массы и когда восстановилась масса новорожденного?
Была ли физиологическая желтуха, время ее появления, степень выраженности, длительность.
Развитие моторики ребенка: с какого возраста держит голову, поворачивается на бок, сидит, ползает, ходит?
10.Психическое развитие ребенка: когда стал улыбаться, гулить, узнавать
мать, произносить отдельные слоги, слова, фразы?
11.Нарастание массы и длины тела на первом году жизни и в последующие
годы.
12.Время и порядок прорезывания зубов, их количество к году.
13.Вскармливание: естественное (грудное) или искусственное, время и порядок введения прикормов, время отнятия от груди. Соблюдался ли режим кормления? Питание после года, любимые блюда. В случае осмотра ребенка школьного возраста, ранний анамнез можно опустить и, выяснив, единственный ли ребенок в семье или есть старшие (младшие) братья, сестры, спрашивать с 14 пункта.
Поведение ребенка дома, в коллективе.
Сон, аппетит.
Перенесенные заболевания: какие, в каком возрасте, течение, тяжесть, наличие осложнений, лечение (на дому, в стационаре).
Профилактические прививки: против каких инфекций привит ребенок, соблюдались ли сроки прививок, была ли реакция на прививки и в чем проявлялась.
Туберкулиновые пробы, их результат и время проведения.
Контакт с инфекционными больными.
СЕМЕЙНЫЙ АНАМНЕЗ И МАТЕРИАЛЬНО-БЫТОВЫЕ УСЛОВИЯ
Возраст родителей. Состояние здоровья родителей, ближайших родственников, вредные привычки.
Сколько в семье детей, состояние их здоровья.
Где работают родители?
4.Жилищные условия (отдельная квартира, комната, частный дом, площадь, занимаемая семьей). Характеристика жилья (светлое, темное, холодное, теплое, сухое, сырое). Как часто проветривается помещение, какое отопление.
Посещает ли ребенок детское учреждение, с какого возраста.
Имеет ли ребенок отдельную кровать, достаточно ли белья
Одежда по сезону.
Купание (регулярно, нет, как часто).
Прогулки (с какого возраста), систематически, нет, длительность.
ОБЪЕКТИВНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ
1. Общее состояние больного: удовлетворительное, средней тяжести, тяжелое, крайне тяжелое
сознание: полное, неясное, спутанное, утрачено
положение больного: активное (может принимать любое положение), пассивное, вынужденное (на боку, на спине, сидя)
выражение лица: спокойное, живое, беспокойное, печальное, страдальческое апатичное, вялое, тупое, бессмысленное, угрюмое.
цвет лица: бледный, землистый, красный, синюшный, желтушный
глаза: широко раскрытые, блестящие, выпученные, впалые, тусклые
зрачки: одинаковые, неодинаковые, узкие, широкие, реакция их на свет - живая , замедленная, отсутствие реакции
поведение ребенка при осмотре: спокойное, беспокойное, безучастное. Контакт при осмотре: реакция на окружающее, интерес к игрушкам.
Телосложение больного: правильное, неправильное. Наличие стигм генетических ( стигм дисэмбриогенеза ).
Кожные покровы:
окраска ( розовая, красная, бледная, желтушная, синюшная и т. д. )
влажность, сухость, гиперкератоз, ихтиоз, кожа холодная, горячая
наличие сыпей: эритема, розеолы, папулы, везикулы, пустулы, петехии, кровоизлияния
отеки и их распределение
эластичность кожных покровов
растительность и тип оволосения
Слизистые оболочки: губ, рта, конъюнктивы глаз: цвет (бледные, красные), влажность, сухость, целостность (эрозии, язвы), наличие сыпей, кровоизлияний, молочницы.
Подкожно - жировой слой: степень развития (атрофирован, развит плохо, хорошо, избыточно, чрезмерно), распределение (равномерное, неравномерное по отдельным областям туловища и конечностей), тургор (нормальный, пониженный)
6.Лимфатические узлы: локализация, количество (множественные, единичные), величина (указывается в см), форма, консистенция, отношение узлов к окружающей клетчатке и друг к другу, болезненность при ощупывании.
Железы внутренней секреции: щитовидная железа, яички (наличие гипоплазии, крипторхизма, монорхизма). Вторичные половые признаки (у старших детей).
Мышечная система: степень развития (слабая, нормальная, средняя, хорошая), наличие атрофии (отдельных мышц или мышечных групп), наличие судорог (тонические, клонические, клонико-тонические, тетанические)
9. Костная система:
величина, форма, пропорции мозгового и лицевого черепа (величина и характеристика родничков, краниотабес, наличие бугров на черепе)
грудная клетка: форма, симметричность, наличие деформаций (сердечный горб, гаррисонова борозда, рахитические четки)
позвоночник: форма, наличие сколиоза, необычных лордозов, кифозов, сутуловатости, горба, осанка ребенка
• конечности: пропорциональные, несоразмерно длинные или короткие, искривления (о - образные, х - образные ), наличие "браслетов",
периоститов. Кисти и стопы: узкие, широкие. Пальцы: длинные, короткие, наличие " барабанных " пальцев " нитей жемчуга ". Болезненность костей при пальпации.
• суставы: подвижность (активная, пассивная), объем движений (нормальный, увеличен, ограничен), деформации (костные, реактивный отек), болезненность движений в суставах
10.Сердечно-сосудистая система:
внешний осмотр: наличие видимой пульсации сонных артерий, набухание и пульсация шейных вен, пульсация брюшной аорты, капиллярный пульс
характеристика пульса: частый, редкий , аритмичный, напряженный, мягкий, нитевидный, малый, большой, быстрый, медленный, одинаков или нет на обеих руках (у детей старшего возраста)
верхушечный толчок: виден или нет глазом, положительный или отрицательный, его локализация, сила ( приподнимающий, сильный, слабый). При пальпации области сердца определяется ли диастолическое дрожание
границы сердца: определяются границы только относительной сердечной тупости - правая, левая , верхняя
при выслушивании сердца определяют тоны сердца (ритмичные, ясные, приглушенные, глухие), наличие возможных шумов с подробной характеристикой места их наилучшего выслушивания, иррадиации ( у верхушки, в точке Боткина и т. д. ), Отношение к фазам с сердечной деятельности ( систолический, диастолический, пресистолический ) и их принадлежность к органическим шумам или функциональным
11. Органы дыхания:
носовое дыхание (свободное или затруднено), раздувание крыльев носа
тип дыхания (грудной, брюшной, смешанный)
• глубина и ритм дыхания (поверхностное, глубокое, ритмичное, аритмичное)
число дыханий в минуту, наличие одышки, ее тип (инспираторная, экспираторная, смешанная)
симметричность участия в акте дыхания грудной клетки, участие вспомогательной мускулатуры, западение или выбухание межреберных промежутков, надключичные пространства выбухают или втянуты, лопатки плотно прилегают к туловищу или отстают
при пальпации определяется резистентность грудной клетки, голосовое дрожание (усилено, ослаблено, одинаково на симметричных участках)
при перкуссии грудной клетки определяется характер перкуторного звука (ясный, легочный, притуплённый, тимпанический, коробочный )
• при аускультации определяется характер дыхания (пуэрильное, везикулярное, жесткое, бронхиальное, усиленное, ослабленное) и наличие хрипов с указанием их локализации, количества ( единичные, рассеянные, множественные), калибра и звучности (сухие, жужжащие, свистящие, влажные крупно-, средне, -мелкопузырчатые, крепитирующие)
12. Органы пищеварения и брюшной полости:
полость рта: слизистая губ, зева, языка
язык: влажный, сухой, "малиновый", "географический"
зубы: молочные (сколько). У маленьких детей осмотр полости рта и зева производится в последнюю очередь
живот: форма (вздутый, запавший ), участие в дыхании
пальпация кишечника (урчание, спазм )
пальпация печени,селезенки (поверхность консистенция- эластическая, плотная; границы )
стул: нормальный, жидкий, пенистый, со слизью, зеленью, кровью, крошковатый, сухой, плотный; частота
13.Мочеполовая система:
осмотр области поясницы, боковых и паховых областей живота
пальпация области почек и по ходу мочеточников
симптом 12 ребра (у детей старше 5 лет)
мочеиспускание: произвольное, непроизвольное, болезненное
• суточное количество мочи 14.Нервная система:
при обследовании детей всех возрастов отмечается реакция ребенка на помещение в клинику, его эмоциональный тонус, состояние сознания, наличие двигательных расстройств и т. д.
при исследовании детей первого года жизни обращается внимание на наличие или отсутствие физиологических рефлексов
15.Антропометрические данные: масса, длина, окружность: головы, груди, плеча, бедра, голени. Индексы: Чулицкой (упитанности), Эрисмана, Тура
Оценка физического развития: хорошее, среднее, низкое, соответствует или нет возрасту обследуемого.
ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЙ, кратко обоснованный,ДИАГНОЗ, основного и сопутствующих заболеваний, выставляются на основании синтетического анализа данных субъективного состояния больного, анамнеза заболевания, анамнеза жизни, объективного исследования.
studfiles.net
Министерство здравоохранения Республики Беларусь
Витебский государственный медицинский университет
Кафедра «Госпитальной хирургии с курсом урологии и детской хирургии»
Зав. кафедрой:А.П.Шмаков
Преподаватель: Н.Н.
Ф.И.О.: Цуран Константин Антонович 1 год 3мес.
Диагноз: Паховая грыжа справа
Куратор: студент 5 курса
Лечебного факультета 21 группы
Липский Е.А.
Витебск 2015г.
I. Паспортные данные:
Ф.И.О. Цуран Константин Антонович
Возраст: 1 год 3мес.
Год рождения: 05.02.2014г.
Место жительства:г.Витебск пр.Победы 4-37
Дата поступления: 11.03.2015г.
Кем направлен:безнаправления .
Диагноз направившего учреждения : Паховая грыжа справа.
Диагноз при поступлении:Паховая грыжа справа.
Операции: 12.03.2015г.
Осложнения : нет
Сопутствующие заболевания : нет
II. Жалобы.
Жалоб на момент поступления (со слов матери) на выпячивании в правой паховой области.
III. Anamnesismorbi
Патология была выявлена при пеленании ребенка матерью, затем был направлен в ВОКДБ, где был госпитализирован в плановом порядке в хирургическое отделение для дообследования и оперативного лечения.
IV. Anamnesisvitae
Со слов матери :
1.Антенотальный период-
Родился от первой беременности, первых родов. Угрозы выкидыша не было. Питание беременной было сбалансированным, витаминизированным, профессиональных вредностей не отмечала. Во время беременности матери был выставлен диагноз: гидронефроз. Течение родов нормальное, роды в 37 недель. Акушерских вмешательств не проводилось.
2.Период новорождённости-
Родился доношенным , масса при рождении – 2700г. , длинна 52см. Закричал сразу. Родовой травмы не было. Остаток пуповины отпал на третий день, пупочная рана зажила на 5ый день. Был приложен к груди в течении суток.
3.Вскармливание ребёнка-
Естественное вскармливание до 5 месяцев, далее искусственное. Режим кормления правильный, 6 раз в сутки. Прикорм с 5 месяцев. В настоящее время питание регулярное, сбалансированное. Аппетит хороший.
4.Динамика физического и психомоторного развития:
Голову держит с 2ух месяцев. Сидит с 5ти месяцев. Стоит с 7ми месяцев. Ходит с 10ти месяцев. Зубы прорезались в 7 месяцев. В настоящий момент вес 9 кг, рост 84см. Физическое и психомоторное развитие соответствует возрастным и половым нормам.
5.Перенесённые заболевания-
ОРВИ. Корью, скарлатиной, ветряной оспой, коклюш ем, дифтерией, эпидемическим паротитом, краснухой не болел.
6.Прививки- Соответственно графику прививок. БЦЖ – рубчик 4 мм на правом плече.
7.Аллергический анамнез :
Аллергических реакций на пищевые, химические, бытовые, медицинские продукты не выявлено.
8.Семейный анамнез-
Не отягощен. Генетических заболеваний нет.
Бытовые условия хорошие.
Общий осмотр:
Общее состояние больного удовлетворительное. Положение больного в постели свободное, активное. Сознание ясное. Выражение лица спокойное, поведение обычное. Осанка правильная, телосложение правильное, развитие пропорциональное.
Нервно-психический статус:
Чувствительность не нарушена, рефлексы (брюшные и сухожильные) положительны, не изменены, патологической рефлексии не выявлено. Менингиальных симптомов не обнаружено.
Физическое развитие:
Масса тела: 9 кг
Рост: 84 см.
Физическое развитие соответствует полу и возрасту.
Кожа и слизистые оболочки:
Кожные покровы бледно-розовые, тургор хороший. Сыпи, очаговых изменений на коже не выявлено. Отеков не обнаружено. Волосы и ногти без видимых патологических изменений. Слизистая рта бледно-розовая, влажная, патологических изменений не выявлено.
Подкожно-жировой слой:
ПЖК достаточно развита, развитие равномерное. Тургор мягких тканей упругий. Отёков и уплотнений мягких тканей не обнаружено.
Периферические лимфоузлы:
Лимфатические узлы единичные, отмечается некоторое увеличение подчелюстных лимфоузлов. Консистенция плотно эластическая, подвижны, с соседними лимфоузлами и окружающими тканями не спаяны, безболезненны.
Опорно-двигательный аппарат и зубы:
Общее развитие мышечной системы нормальное, тонус и сила мышц не снижены.
Осанка больной правильная, развитие пропорциональное. Голова правильной формы, размеры соответствуют возрасту, деформаций костей нет, роднички закрыты.
Форма грудной клетки правильная.
Конечности пропорциональной длины, ровные. Суставы без патологических отклонений.
Органы дыхания:
Цианоза не отмечается, одышки нет. Выделения из носа умеренные, слизистого характера. Частота дыхания 26 /мин, ритм правильный. Голос нормальный, не осипший. Кашля нет. Зев умеренно гиперемирован, без налётов, нёбные дужки без особенностей.
При пальпации грудной клетки болезненность не выявлена. Резистентность не повышена, голосовое дрожание равномерное.
При сравнительной перкуссии отмечается легочной перкуторый звук во всех отделах.
При топографической перкуссии: высота стояния верхушек легких, ширина полей Кренига и границы легких соответствуют возрастным нормам.
Аускультативно: выслушивается везикулярное дыхание по всем точкам, хрипы не выслушиваются. Шума трения плевры нет.
Сердечно-сосудистая система:
При осмотре цианоза не выявлено, деформаций грудной клетки в области сердца нет, видимой пульсации сосудов не выявлено.
При пальпации: верхушечный толчок в 5 межреберье по среднеключичной линии умеренной силы, не разлитой, дрожаний нет. Пульс 120 уд/мин, правильный, ритмичный, мягкий, достаточного наполнения.
Границы относительной тупости сердца
Правая-------- В IV межреберье у парастернальной линии
Левая -------- В V межреберье у среднеключичной линии
Верхняя------- В III межреберье слева по окологрудинной линии
Конфигурация сердца нормальная. Сосудистый пучок не выходит за края грудины.
Аускультативно: ритм правильный, тоны сердца четкие, ясные, звонкие. Шумов не выявлено.
Артериальное давление 90/60 мм рт. ст. на двух руках.
Пищеварительная система:
Неприятного запаха изо рта нет, стул оформленный, регулярный, 3 раза в сутки.
При осмотре ротовой полости: язык влажный, розовый, с умеренным белым налетом, миндалины не увеличены, небные дужки без изменений. Слизистая рта влажная розовая чистая. Десны без воспалительных явлений, не кровоточат. Акт глотания не нарушен.
Живот не увеличен в размере, симметричен, в акте дыхания участвует. Видимая перистальтика кишечника и желудка не отмечается. Свободной жидкости в брюшной полости не выявлено. Пальпаторно живот мягкий. Расхождения прямых мышц живота, грыжевых ворот нет. При поверхностной пальпации областей болезненности не обнаружено. Симптом Щеткина-Блюмберга отрицательный. При глубокой пальпации по Образцову-Стражеско пальпируется сигмовидная кишка в левой подвздошной области, не болезненна. Ободочная кишка безболезненна. Желудок не пальпируется.
При глубокой пальпации печени нижний край печени выходит из-под края реберной дуги на 2см,край острый, плотноэластической консистенции, безболезненный.
Желчный пузырь не пальпируется.
Селезёнка не пальпируется.В правой паховой области имеется выпячивание вправляемое в брюшную полость,наружное паховое кольцо расширено.
Аускультативно: шумы перистальтики кишечника.
Мочевыделительная система:
Осмотром поясничной области отеков и припухлостей не выявлено. При глубокой пальпации почки не пальпируются. Симптом поколачивания отрицательный. Пальпаторно мочевой пузырь безболезненный. Мочеиспускание безболезненное, регулярное, 3-5 раз в день.
Половые органы:
Половые органы соответственно возрасту. Справа и слева в мошонке пальпируются яички нормальных размеров.
studfiles.net
