Форма грудной клетки правильная. Конечности пропорциональной длины, ровные. Суставы без патологических отклонений.
Органы дыхания:
Цианоза не отмечается, одышки нет. Выделения из носа умеренные, слизистого характера. Частота дыхания 25 дд/мин, ритм правильный. Голос нормальный, не осипший. Кашля нет. Зев умеренно гиперемирован, без налётов, нёбные дужки без особенностей. При пальпации грудной клетки болезненность не выявлена. Резистентность не повышена, голосовое дрожание равномерное. При сравнительной перкуссии отмечается легочной перкуторый звук во всех отделах. При топографической перкуссии: высота стояния верхушек легких, ширина полей Кренига и границы легких соответствуют возрастным нормам. Аускультативно: выслушивается пуэрильное дыхание по всем точкам, хрипы не выслушиваются. Шума трения плевры нет.
Сердечно-сосудистая система:
При осмотре цианоза не выявлено, деформаций грудной клетки в области сердца нет, видимой пульсации сосудов не выявлено. При пальпации: верхушечный толчок в 5 м.р. по среднеключичной линии умеренной силы, не разлитой, дрожаний нет. Пульс 110 уд/мин, правильный, ритмичный, мягкий, достаточного наполнения.
Конфигурация сердца нормальная. Сосудистый пучок не выходит за края грудины.
Аускультативно: ритм правильный, тоны сердца четкие, ясные, звонкие. Шумов не выявлено.
ЧСС 110 уд/мин, артериальное давление 110/60 мм рт. ст.
Пищеварительная система:
Неприятного запаха изо рта нет, стул оформленный, регулярный, 3 раза в сутки. При осмотре ротовой полости: язык влажный, розовый, с умеренным белым налетом, миндалины не увеличены, небные дужки без изменений. Слизистая рта влажная розовая чистая. Десны без воспалительных явлений, не кровоточат. Акт глотания не нарушен.
Живот не увеличен в размере, симметричен, в акте дыхания участвует. Видимая перистальтика кишечника и желудка не отмечается. Свободной жидкости в брюшной полости не выявлено. Пальпаторно живот мягкий. Расхождения прямых мышц живота, грыжевых ворот нет. При поверхностной пальпации областей болезненности не обнаружено. Симптом Щеткина-Блюмберга отрицательный. При глубокой пальпации по Образцову-Стражеско пальпируется сигмовидная кишка в левой подвздошной области, не болезненна. Ободочная кишка безболезненна. Желудок не пальпируется. Селезенка не увеличена. При глубокой пальпации печени нижний край печени не выходит из-под края реберной дуги, плотноэластической консистенции, безболезненный. Перкуторно размеры печени по Курлову в пределах нормы. Селезенка безболезнена, нормальных размеров и локализации. Аускультативно: шум перистальтики кишечника.
Мочевыделительная система:
Осмотром поясничной области отеков и припухлостей не выявлено. При глубокой пальпации почки не пальпируются. Симптом поколачивания отрицательный. Пальпаторно мочевой пузырь безболезненный. Мочеиспускание безболезненное, регулярное, 3-5 раз в день. Половые органы:
Половые органы сформированы правильно, соответственно возрасту.
Гемоглобин 113 г/л Эритроциты 4,1×10¹²/л Цветной показатель 0,9 СОЭ 8 мм/ч Тромбоциты 270х109 /л Лейкоциты 19,5х109 /л
Количество: 240 мл Плотность: 1020 мг/л Цвет: желтый Прозрачность: полная Реакция: кислая Белок: отрицательно Лейкоциты: ед. в поле зрения Эритроциты: 0 кл. в поле зрения Эпителиальные клетки: ед. в поле зрения Слизь: — Соли: оксалаты
Клинический диагноз
На основании жалоб больной на першение в горле, насморк можно предположить, что в патологический процесс вовлечена дыхательная система, а именно верхние дыхательные пути. На основании того, что при этом у больной отмечался судорожный синдром, можно предположить, что также в патологический процесс вовлечена нервная система. Из анамнеза заболевания известно, что заболевание имело острое начало, имели место резкое повышение температуры тела (до +38,5 0 С), появление насморка и чувства першения в горле. Это свидетельствует об ОРВИ. Данный диагноз косвенно подтверждают данные лабораторного исследования от 19.09.03, где в общем анализе крови выявлен лейкоцитоз и сдвиг лейкоцитарной формулы влево. При осмотре ротовой полости выявлена гиперемия миндалин, при пальпации подчелюстных лимфоузлов, последние умеренно увеличены, безболезненны, плотно-эластической консистенции, не спаяны с подлежащими тканями. Учитывая жалобы и анамнез заболевания, правомерно поставить диагноз ринофарингит. В анамнезе заболевания имеется факт резкого повышения температуры тела больной до 38,5 С, на фоне чего у больной возникли тонические судороги. Таким образом, диагноз звучит: «Гипертермический синдром, фебрильные судороги». Из анамнеза жизни известно, что ребенок родился в быстрых родах, периодически (1 раз в полгода), на фоне повышения температуры тела, возникаю судороги. Ребенок находился на Д-учете у невропатолога в первые 2 года жизни. Поэтому, ставим диагноз: «Резидуальные явления перинатального поражения ЦНС». Таким образом, на основании предварительного диагноза и дополнительных методов обследования можно поставить клинический диагноз: Острая респираторная вирусная инфекция, ринофарингит, гипертермический синдром, фебрильные судороги. Резидуальные явления перинатального поражения ЦНС.
Дневник
22.09.03.
Общее состояние больной удовлетворительное. Положение больной в постели свободное. Сознание ясное. Со стороны нервно – психической системы патологии не выявлено. Кожные покровы бледные, сухие, эластичность в пределах нормы. Сыпи, очаговых изменений на коже не выявлено. Отеков не обнаружено. Волосы и ногти без видимых патологических. Слизистая рта бледно-розовая, влажная, патологических изменений не выявлено. изменений. Отёков и уплотнений мягких тканей не обнаружено. Развитие пжк равномерное. Наблюдается некоторое увеличение подчелюстной, шейных по заднему краю кивательной мышцы лимфатических узлов. Лимфатические узлы подвижны с соседними тканями не спаяны. Со стороны опорно-двигательной системы патологии не выявлено. Дыхание носовое. Частота дыхания 25 дд/мин, ритм правильный. Голос не осипший. Кашля нет. Зев умеренно гипереми-рован, без налётов, нёбные дужки без особенностей. При перкуссии и аускультации органов дыхания патологии не выявлено. Со стороны сердечно-сосудистой системы патологии не выявлено. ЧСС 110 уд/мин, артериальное давление 110/60 мм рт. ст. Язык влажный, розовый, с умеренным белым налетом, миндалины не увеличены, небные дужки без изменений. Слизистая рта влажная розовая чистая. Десны без воспалительных явлений, не кровоточат. Акт глотания не нарушен. Живот мягкий, спокойный учувствует в акте дыхания. Стул оформ-ленный, регулярный, 3 раза в сутки. Мочеиспускание 3-5 раз в сутки. Симптом поколачивания отрицательный. 23.09.03. Общее состояние больной удовлетворительное. Положение больной в постели свободное. Сознание ясное. Со стороны нервно – психической системы патологии не выявлено. Кожные покровы бледные, сухие, эластичность в пределах нормы. Сыпи, очаговых изменений на коже не выявлено. Отеков не обнаружено. Волосы и ногти без видимых патологических. Слизистая рта бледно-розовая, влажная, патологических изменений не выявлено. изменений. Отёков и уплотнений мягких тканей не обнаружено. Развитие пжк равномерное. Наблюдается некоторое увеличение подчелюстный, шейных по заднему краю кивательной мышцы лимфатических узлов. Лимфатические узлы подвижны с соседними тканями не спаяны. Со стороны опорно-двигательной системы патологии не выявлено. Дыхание носовое. Частота дыхания 25 дд/мин, ритм правильный. Голос не осипший. Кашля нет. Зев умеренно гипереми-рован, без налётов, нёбные дужки без особенностей. При перкуссии и аускультации органов дыхания патологии не выявлено. Со стороны сердечно-сосудистой системы патологии не выявлено. ЧСС 110 уд/мин, артериальное давление 110/60 мм рт. ст. Язык влажный, розовый, с умеренным белым налетом, миндалины не увеличены, небные дужки без изменений. Слизистая рта влажная розовая чистая. Десны без воспалительных явлений, не кровоточат. Акт глотания не нарушен. Живот мягкий, спокойный учувствует в акте дыхания. Стул оформ-ленный, регулярный, 3 раза в сутки. Мочеиспускание 3-5 раз в сутки. Симптом поколачивания отрицательный.
Лечение и его обоснование
Диета № 15: Общий стол
Лекарственные средства:
В группу пенициллинов входят природные соединения, продуцируемые различными видами плесневого гриба Penicillium и ряд полусинтетических. Различают четыре генерации пенициллинов: 1-ая — природные (бензилпенициллин, бициллины), 2-ая — полусинтетические, действующие преимущественно на грамположительные бактерии и некоторые грамотрицательные дикокки (оксациллин, клоксациллин и др.), 3-я — активные в отношении большинства грамположительных и грамотрицательных бактерий (ампициллин, амоксициллин, карбенициллин и др.), 4-ая — влияющие главным образом на грамотрицательную флору (уреидопенициллины — азлоциллин, мезлоциллин). Основой молекулы всех пенициллинов («пенициллиновым ядром») является 6-амино-пенициллановая кислота — сложное гетероциклическое соединение, состоящее из двух колец: тиазолидинового и бета-лактамного. Пенициллины оказывают бактерицидное действие на микроорганизмы, находящиеся в фазе роста. Антибактериальный эффект связан с их специфической способностью ингибировать синтез пептидогликанов клеточной стенки микроорганизмов. В отношении вирусов (возбудителей гриппа, полиомиелита, оспы и др.), микобактерий туберкулеза, возбудителя амебиаза, риккетсий, грибов, отдельных грамотрицательных микроорганизмов пенициллины неэффективны. К пенициллинам (и другим бета-лактамным антибиотикам) может вырабатываться устойчивость (резистентность) микроорганизмов. Эта резистентность обусловлена способностью микроорганизмов продуцировать специфические ферменты — бета-лактамазы (пенициллиназы), гидролизующие бета-лактамное кольцо пенициллинов, что лишает их антибактериальной активности и приводит к развитию устойчивых штаммов микроорганизмов.
Нормотимики (тимоизолептики) — лекарственные средства, способные сглаживать циркулярные расстройства аффективной сферы (колебания настроения), а при профилактическом применении предотвращать развитие депрессивной и маниакальной симптоматики в рамках шизоаффективного расстройства, биполярного расстройства, рекуррентного депрессивного расстройства и хронических расстройств настроения. Все нормотимики обладают также выраженным антиманиакальным эффектом и применяются для лечения маниакальных состояний. К препаратам нормотимического действия относятся соли лития, «малые» антиконвульсанты (производные карбамазепина и вальпроевой кислоты). Показанием к назначению нормотимиков является профилактика рецидивов при биполярном и депрессивном аффективных расстройствах, циклотимии, шизоаффективном психозе. Они применяются при маниакальных и гипоманиакальных состояниях различного происхождения, аффективных нарушениях у больных хроническим алкоголизмом. Нормотимическая терапия показана, если за последние 2 года у больного отмечалось не менее двух четких аффективных приступов. При недостаточной эффективности профилактической монотерапии применяется сочетание солей лития с антиконвульсантами. Профилактическую терапию проводят неопределенно длительное время (годами). Резкое прекращение приема нормотимиков может привести к быстрому возобновлению аффективных колебаний. Учитывая это, отмену профилактической терапии проводят постепенно, в течение нескольких недель. Перед отменой препарата больного следует предупредить о возможности ухудшения состояния.
Димедрол является одним из основных представителей группы противогистаминных препаратов, блокирующих Н1-рецепторы. Он обладает весьма выраженной противогистаминной активностью. Кроме того, он оказывает местноанестезирующее действие, расслабляет гладкую мускулатуру в результате непосредственного спазмолитического действия блокирует в умеренной степени холинорецепторы вегетативных нервных узлов. Димедрол хорошо всасывается при приеме внутрь. Проникает через гематоэнцефалический барьер. Важной особенностью димедрола является его седативное действие, имеющее некоторое сходство с действием нейролептических веществ; в соответствующих дозах он оказывает снотворный эффект. Является также умеренным противорвотным средством. В действии димедрола на нервную систему существенное значение имеет наряду с влиянием на гистаминовые рецепторы (возможно, Н3-рецепторы мозга) его центральная холинолитическая активность. Димедрол применяют в основном при лечении крапивницы, сенной лихорадки, сывороточной болезни, геморрагического васкулита (капилляротоксикоза), вазомоторного насморка, ангионевротического отека, зудящих дерматозов, острого иридоциклита, аллергических конъюнктивитов и других аллергических заболеваний, аллергических осложнений от приема различных лекарств, в том числе антибиотиков. Как и другие противогистаминные препараты, димедрол применяется при лечении лучевой болезни. При бронхиальной астме димедрол относительно мало активен, однако его можно назначать при этом заболевании в сочетании с теофиллином, эфедрином и другими лекарственными средствами. Иногда димедрол применяют при язвенной болезни желудка и гиперацидном гастрите, однако значительно более активными при этой болезни являются блокаторы Н2-рецепторов (см. Циметидин, Ранитидин). Димедрол (так же как и другие блокаторы Н1-рецепторов) может быть использован для уменьшения побочных реакций при переливании крови и кровезамещающих жидкостей, при применении ферментных и других препаратов. Применяют также димедрол при хорее, морской и воздушной болезни, рвоте беременных, синдроме Меньера. Терапевтический эффект препарата при этих заболеваниях может найти объяснение в его седативном и центральном холинолитическом действии. По противорвотной активности более эффективной по сравнению с димедролом является его комплексная соль с хлортеофиллином (дименгидринат). Применяют также димедрол как успокаивающее и снотворное средство самостоятельно и в сочетании с другими снотворными. Назначают внутрь по 1 таблетке (0,03 или 0,05 г) перед сном.
Нормализует электролитный баланс. Является донором ионов калия и магния, способствует их проникновению во внутриклеточное пространство. Показания: Аритмии: обусловленные гипокалиемией, при интоксикации сердечными гликозидами, желудочковая экстрасистолия; недостаточность кровообращения, коррекция гипокалиемии при применении петлевых диуретиков. Ограничения к применению: Гиперкалиемия, гипермагниемия, острая и хроническая почечная недостаточность. Побочные действия: Тошнота, головокружение, диарея, нарушение внутрижелудочковой проводимости, покраснение лица, жажда, понижение АД, гипорефлексия, угнетение дыхания, судороги. Взаимодействие: Снижает эффект сердечных гликозидов. Передозировка: Проявляется нарушением проводимости, особенно при предшествующей патологии проводящей системы. Способ применения и дозы: Внутрь (после еды) и в/в. Взрослым — 1-2 табл. 3 раза в сутки в течение 3-4 нед или дольше. В/в — по 10-20 мл 1-2 раза в сутки. Доза определяется индивидуально, в зависимости от степени гипокалиемии. Эпикриз Больная Иванова Наташа, 4 года, находился на стационарном лечении во 2 инфекционном отделении ГДБ № 2 с 19.09.03 по 23.09.03; поступила в стационар 19 сентября 2003 года по скорой помощи.
Диагноз: Острая респираторная вирусная инфекция, ринофарингит, гипертермический синдром, фебрильные судороги. Резидуальные явления перинатального поражения ЦНС.
При поступлении предъявляла жалобы: на недомогание, головную боль, головокружение, высокую температуру тела, першение в горле и насморк. При объективном обследовании обнаружено: слизистая ротоглотки с умеренным налетом, миндалины гиперемированы, подчелюстные лимфоузлы немного увеличены, безболезненны, не спаяны с подлежащими тканями. Со стороны других систем органов патологических отклонений не выявлено. Пульс 110 уд мин, АД 110/60 мм рт ст. При дополнительном обследовании выявлены:
Гемоглобин 113 г/л Эритроциты 4,1×10¹²/л Цветной показатель 0,9 СОЭ 8 мм/ч Тромбоциты 270х109 /л Лейкоциты 19,5х109 /л
Количество: 240 мл Плотность: 1020 мг/л Цвет: желтый Прозрачность: полная Реакция: кислая Белок: отрицательно Лейкоциты: ед. в поле зрения Эритроциты: 0 кл. в поле зрения Эпителиальные клетки: ед. в поле зрения Слизь: — Соли: оксалаты
За время пребывания в стационаре получила следующее лечение: Аспаркам ½ т. * 3 раза в день, Димедрол 0,01 * 2 раза в день, Финлипсин 1/3 т. 3 раза в день, Пенициллин 500000 ЕД *3 р. Лечение получала в полном объеме. После проведенного лечения состояние больной улучшилось. Жалоб не предъявляет, объективно: отклонения со стороны систем органов не выявлено. Наступило клиническое выздоровление.
Больная выписана в удовлетворительном состоянии 23 сентября 2003 года. Рекомендовано:
alexmed.info 241208 История болезни Ребенок- Возраст- 12 лет Алтайский государственный медицинский университет Кафедра педиатрии №1 с курсом детских инфекционных болезней Заведующий курсом: Профессор: Оберт А.С. Преподаватель: к.м.н . доцент Зиновьева Л.И. Куратор:Тужулкина А.В.536 гр. Срок курации: 22.12.08-24.12.08. История болезни Ребенок: ___________________________ Возраст: 12 лет. Клинический диагноз: Острая лакунарная ангина, среднетяжелая форма. Барнаул-2008г. Паспортная часть ФИО: ______________________ Возраст: 12 лет Домашний адрес: ________________________ Школа, класс: школа 25, 6 «в» класс. Дата заболевания: 15 декабря Дата поступления в стационар: 16 декабря Дата начала курации: 22 декабря. Жалобы на день курации: Небольшая болезненность в горле при глотании твердой пищи. Анамнез заболевания: Заболевание началось 15 декабря, остро с появления боли в горле при глотании с утра, слабость, повышение температуры до 37,80 С, приняла парацетомол, поласкала горло гипертоническим раствором соли. К вечеру слабость усилилась, аппетит отсутствовал, на ночь приняла парацетомол. 16 го декабря боль в горле усилилась, при глотании иррадиировала в правое ухо, появилась болезненность при пальпации подчелюстных лимфоузлов, резкая слабость, выраженная головная боль, тошнота, температура повысилась до 38,50 С. Мать вызвала «скорую помощь», которой была доставлена в инфекционное отделение с диагнозом «лакунарная ангина». Больная была госпитализирована 16 декабря в 6.30. При поступлении температура тела 380С, при осмотре кожные покровы бледные, чистые, высыпаний нет, влажные, в зеве гиперемия, увеличение миндалин 3 степени, налеты в лакунах желтовато-белого цвета, обильные, увеличение до 1,5 см, подчелюстных и переднешейных лимфоузлов, болезненность при пальпации, не спаяны с окружающими тканями, кожа над ними не изменена. Больной были проведены общеклинические исследования, в крови нейтрофильный лейкоцитоз, увеличение СОЭ. Было назначено лечение: цефотоксим 1,0 х 3 раза в день внутримышечно, парацетамол 1т х 3 р. в д., местно полоскание содо-солевым раствором, хлоргексидином, обильное питье. 17 и 18 декабря жалобы сохранялись, температура снизилась до 370 С, при общем осмотре изменений не было. 19 декабря самочувствие улучшилось, температура 36,8 0 С, при осмотре зева гиперемия, миндалины увеличены 3 ст., наложений в лакунах стало меньше. 20 и 22 появился аппетит, боль при глотании уменьшилась, состояние легкой степени тяжести, исчезла боль при пальпации лимфоузлов. Анамнез жизни Росла и развивалась нормально, от сверстников в физическом и психическом развитии не отставала, нервно-психическое и физическое развитие соответствует возрасту. Перенесенные инфекции: ветряная оспа 06.02 г. ОРВИ, ОРЗ. болеет 1 раз в год, ангина. Во время заболеваний гипертермических реакций, судорог не отмечает. Состоит на учете у ЛОР врача по поводу хронического тонзиллита. Аллергический анамнез: аллергии на пищевые продукты, лекарства и бытовые аллергены не отмечает. Операций и гематрансфузий не было. Эпидемиологический анамнез Проживает в благоустроенном частном доме, влажная уборка и проветривание проводятся регулярно. В семье 4 человека: пациентка, мать, отец и брат- 16 лет. Все члены семьи здоровы. Контактов с инфекционными и другими больными не отмечает. За пределы города не выезжал. Привита по календарю. Объективный статус Состояние легкой степени тяжести, самочувствие страдает умеренно. Положение тела ребенка естественное. Сознание ясное. Лицо: Выражение лица спокойное, склеры обычного цвета. Нервная система: Болевая, температурная, тактильная чувствительности, мышечно- суставное чувство сохранены. Дермографизм быстрый не стойкий красный, время появления 10 сек. Исчезновение через 2 мин. Глотательные и корнеальные рефлексы сохранены. Прямая и соодружественная реакция зрачков на свет адекватная, аккомодация и конвергенция сохранены. Локомоторная реакция сохранена, поведение при осмотре адекватное, эмоционально устойчивое. Речь, гнозис без нарушений, анализаторы не нарушены. Менингиальные симптомы отрицательны. Пальценосовая и коленопяточная пробы выполняются. Проба Ромберга устойчивое положение. Физическое развитие: Масса 43кг Рост 151см Физическое развитие соответствует возрасту. Осмотр по системам : Кожа и подкожно- жировая клетчатка: Кожа бледно- розового цвета, умеренной влажности, эластичная, тургор сохранен. Высыпаний на коже нет. Чувствительность кожи сохранена. Дермографизм быстрый не стойкий красный, время появления 10 сек. Исчезновение через 2 мин. Волосы на голове густые, ногти не слоятся. Слизистая полости рта розовая, влажная, чистая. Подкожно-жировой слой развит удовлетворительно, равномерно. Отеков нет. Тургор мягких тканей сохранен. Пальпируются подчелюстные лимфатические узлы (3) , диаметром до 1 см, эластичные, подвижные, безболезненные, пальпируются передне-шейные лимфоузлы диаметром от 1-1,5 см. плотноватой консистенции, подвижные, безболезненны. Другие группы лимфоузлов не пальпируются. Костно-мышечная система: Костно- мышечная система развита пропорционально. Форма грудной клетки нормостеническая, осанка правильная, голова овальной формы. Деформаций и аномалий верхних и нижних конечностей не наблюдается. Суставы безболезненные, нормальной конфигурации, температура и цвет кожи над суставами не изменены. Объем активных и пассивных движений не ограничен. Движения в суставах в физиологическом объеме. Зубная формула: 7654321 7654321 Зубной возраст соответствует фактическому, прикус ортогнатический. Органы дыхания: Носовое дыхание не затруднено, ЧДД 20 в мин, вспомогательная мускулатура не участвует в акте дыхания. Грудная клетка нормостеническая, симметричная участвует в акте дыхания, тип дыхания смешанный. При пальпации грудная клетка безболезненная, эластичния, голосовое дрожание равномерно на симметричных участках 9 парных точек. При сравнительной перкуссии ясный легочной звук в 9 парных точках. Топографическая перкуссия. Высота стояния верхушки левого и правого легкого 2,5 см, Кернига 4см Нижние границы легких:
Подвижность нижнего края легких Линии
Симптом Кораньи, Аркавина, «чаши» Философова отрицательны. При аускультации дыхание везикулярное, патологические дыхательные шумы отсутствуют. Сердечно- сосудистая система: При осмотре кожные покровы бледно- розового цвета, сердечный горб отсутствует, верхушечный и сердечные толчки и пульсации в области крупных сосудов и вен визуально не наблюдается. При пальпации верхушечный толчок разлитой 2,0 см, высокий усиленный в 5 м/р на 1,5 см кнутри от левой среднеключичной линии. Симптом «кошачьего мурлыкания» не выявлен. Пульс синхронный на обеих руках, регулярный, равномерный, ЧСС 88 уд в мин. Перкуссия:
При аускультации тоны сердца ритмичные, ясные. На верхушке выслушивается систолический шум. ЧСС 82уд в мин. Органы пищеварения. Слизистая рта розовая, влажная, чистая. Слизистая миндалин, стенки глотки, небных дужек гиперемированы. Миндалины увеличены II степени, налетов отеков миндалин нет. Язык влажный, обложен белым налетом на спинке и у корня, сосочки сглажены. При осмотре живот обычной округлой формы, видимая перистальтика отсутствует. Участвует в акте дыхания. При пальпации живот безболезненный, брюшная стенка не напряжена, грыжевые отверстия не пальпируются, симптом Щеткина Блюмберга, Думбадзе, Воскресенского отрицательны. При пальпации по Образцову сигма пальпируется виде тяжа мягко-эластичной консистенции, подвижна, безболезненна. Печень выступает из под края реберной дуги на 1 см., край закруглен. Границы печени по Курлову: 9х8х7. Селезенка не увеличена, 4х6см. Стул 1 раз в день, оформленный, плотной консистенции акт дефекации безболезненный. Органы мочевыделения: Почки не пальпируются. Симптом «поколачивания» с обеих сторон отрицательный. Мочевой пузырь не пальпируется. Мочеиспускание безболезненное 4- 5 раз в сутки, цвет мочи соломенно-желтый. Недержания мочи нет. Эндокринная система. Половая система. Физическое развитие соответствует возрасту. Волосы на голове мягкие. Подкожно- жировой слой развит удовлетворительно, равномерно. Половые органы сформированы по женскому типу. Оценка полового развития по Таннеру: Ма- 2 Р Ах-1 Ме-2 Половое развитие соответствует возрасту. Щитовидная железа не увеличена. Предварительный диагноз и его обоснование На основании жалоб больной на боль при глотании, и на основании объективных данных: гиперемия зева, гипертрофия миндалин 2 степени, увеличение подчелюстных и передне-шейных лимфатических узлов, можно предположить, что в патологический процесс вовлечена лимфоидная ткань ротоглотки. Учитывая анамнез заболевания: острое начало, повышение температуры до 380 С, наличие симптомов интоксикации можно сделать выводы, что процесс воспалительный, инфекционный. Выявлены синдромы: гипертермический синдром (повышение температуры до 380С), синдром интоксикации (слабость, головная боль), болевой синдром (боль в горле при глотании). Учитывая наличие этих синдромов, а также воспалительный процесс на миндалинах, увеличение регионарных лимфоузлов, можно поставить диагноз ангина. Из данных анамнеза: при поступлении в стационар в лакунах миндалин был желтовато-белый налет, что характерно для лакунарной ангины. Учитывая, что заболевание длится менее 2 недель, можно предположить, что процесс острый. Учитывая из анамнеза, что температура повышалась до 380 С, выраженные головные боли, тошноту, обильные гнойные наложения на миндалинах - можно поставить среднетяжелую форму. Предварительный диагноз: «Острая лакунарная ангина, среднетяжелая форма» План обследования:
План лечения: Диета: стол №15 Палатный режим. Этиотропная терапия: цефатоксим 1,0 3раз в сутки внутримышечно, в течении 8 дней. Патогенетическая терапия: пероральная дезинтоксикация 900мл в сутки. Витамины: аскорутин 1т 3 раза в день. Симптоматическая терапия: парацетамол при увеличении температуры выше 37,8 0С Местно: полоскание горла содо-солевым раствором, и хлоргикседином. Результаты лабораторных исследований: Общий анализ крови (16.12.08): Hb 142г/л. Лейкоциты 18.4 *109/л СОЭ 16мм/ч Эозинофилы 1 Палочкоядерные 3 Сегментоядерные 80 Лимфоциты 9 Моноциты 7 Общий анализ мочи(16.12.08): Цвет: светло-желтый. Прозрачность: прозрачная. Вес: 1016. Белок: отрицательно. Сахар: отрицательно. Реакция: кислая. Лейкоциты: 1-3 Эпителий 1-2 Кал на яйца глистов(16.12.08): Отрицательно. Микробиологическое исследование (17.12.08): массивный рост непатогенных нейссерий Исследование на BL(20.12.08): коринебактерий дифтерии не выявлено. Клинический диагноз и его обоснование: На основании жалоб больной на боль при глотании, повышение температуры тела до 38.5°С, слабость, головную боль, выявления гиперемии зева и миндалин, желто-белго налета в лакунах, при осмотре ротоглотки, наличия гипертрофии миндалин II степени, наличии признаков воспалительного процесса в общем анализе крови- нейтрофильный лейкоцитоз, увеличение влево, ускорение СОЭ, можно выставить диагноз : Острая лакунарная ангина, среднетяжелая форма. Дневник: 23.12.08 Температура тела 36.7°С, ЧДД 18 в минуту, ЧСС 87 в минуту. Состояние удовлетворительное, сознание ясное. Жалобы на незначительную боль при глотании, сухой пищи. Кожные покровы бледно-розовые, влажные, чистые. В зеве умеренная гиперемия слизистой миндалин, миндалины очищены от гнойных наложений и включений, гипертрофия миндалин II степени. Носовое дыхание не затруднено, отделяемое из носа нет. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. В сердце тоны ясные, звучные, шумов нет. Живот мягкий безболезненный, печень +0.5,+0.5,+0.5. Подчелюстные лимфоузлы до 1см , гладкие, эластичные, подвижные, безболезненные, передне-шейные (2) диаметр 1 см, эластичной консистенции, подвижные, безболезненные . Стул и диурез в норме. 24.12.08 Температура тела 36.6°С, ЧДД 19 в минуту, ЧСС 81 в минуту. Состояние удовлетворительное, сознание ясное. Жалоб не предьявляет. Кожные покровы бледно-розовые, умеренной влажности, чистые. В зеве слизистая миндалин не гиперемирована, наложений нет, гипертрофия миндалин 2 степени. Носовое дыхание не затруднено, отделяемого из носа нет. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. В сердце тоны ясные, звучные, шумов нет. Живот мягкий безболезненный, печень +0.5,+0.5,+0.5. Подчелюстные лимфоузлы до 1см , гладкие, эластичные, подвижные, безболезненные, передне-шейные (2) диаметр 1 см, эластичной консистенции, подвижные, безболезненные. Стул и диурез в норме. Дифференциальный диагноз:
Выписной эпикриз: Больная _________________12 лет, находилась на стационарном лечении с 16.12.08 по 24.12.08 с диагнозом «острая лакунарная ангина, среднетяжелая форма». За время пребываня в стационаре температура нормализовалась на 3-й день, симптомы интоксикации исчезли на 3-й день, боль при пальпации переднешейных лимфоузлов исчезла на 6 й день боль при глотании, гиперемия зева прошли на 8-й день. Проведено лечение: цефотоксим 1,0 х 3 раза в день внутримышечно, парацетамол 1т х 3 р. первые 2 дня. Регидрон. Местно полоскание содо-солевым раствором, хлоргексидином. Пациентка выписана в удовлетворительном состоянии с клинико-лабораторным выздоровлением. ОАК (23.12.08) Hb 134г/л. Лейкоциты 6.6 *109/л СОЭ 6 мм/ч Эозинофилы 1 Палочкоядерные 2 Сегментоядерные 66 Лимфоциты 27 Моноциты 5 Рекомендовано: диспансерное наблюдение у участкового педиатра - осмотр через месяц, при необходимости повторно обследовать. Продолжение диспансерного наблюдения у ЛОР врача, санация хронического тонзиллита, избегать переохлаждений, контакт с инфекционными больными. Поливитамины с микроэлементами, закаливающие процедуры. Список литературы
samzan.ru История болезниМИНСКИЙ ОРДЕНА ТРУДОВОГО КРАСНОГО ЗНАМЕНИ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ ИНСТИТУТ КАФЕДРА ДЕТСКИХ ИНФЕКЦИОННЫХ БОЛЕЗНЕЙ (зав. кафедрой - профессор Астапов А.А.) Больная: Коротаева Ирина Владимировна, 14 лет Клинический диагноз: Острая дизентерия (sh. Flexneri), гастроэнтерическая форма (клинически, бактериологически), средней степени тяжести. Куратор: студент группы лечебно-профилактического факультета Преподаватель: асс. Логотько В.А. МИНСК 12014 I. Паспортная часть
в) сопутствующие заболевания: не выявлено. II. Жалобы больного:На первый день курации жалобы матери ребенка на заложенность носа и повышение температуры до фебрильных цифр. III. История настоящего заболеванияНачало заболевания родители ребенка связывают с нахождением его на стационарном лечении с 9.10 по 15.10 в ГДИКБ с диагнозом - ОРИ; риноаденоидит, где получал лечение ( амоксициллин) 19.10 у ребенка повысилась т тела до 38,5, также был заложен носа , в 21.00 был экстренно доставлен в приемное отделение 3ГДКБ, где после проведенного обследования ( осмотр Лором) был поставлен диагноз острый двусторонний отит. Было рекомендованно лечение: лекоклар 125мг/ 5мл, по 5 мл 2раза вдень, гроприносин 500мг по1/2 таблетки 3 раза вдень; капли в оба уха левомицетиновые по 3-4 капли 3раза в день; капли внос изофра по 1 орашению зраза в сутки. С 20.10 по 21.10 у ребенка наблюдались повышение т тела до 39.5 и насморк, из-за отсутствия улучшения состояния 22.10 утром мать ребенка вызвала бригаду скорой помощи, после чего ребенок с матерью были госпитализированы в ГДИКБ. IV. Эпидемиологический анамнезНачало заболевания родители ребенка связывают с нахождением его на стационарном лечении с 9.10 по 15.10 в ГДИКБ с диагнозом - ОРИ; риноаденоидит.
VI. Анамнез жизни больного (anamnesis vitae):1. Мать , 38 лет здорова 2. Отец , 40 лет здоров Вредные привычки у членов семьи отсутствуют. 3. Ребенок родился от 2-ой по счёту, от 2-ой беременности .Осложнений беременности и родов не было.1-ая беременность закончилась рождением брата (20 лет). Роды в срок. Ребенок закричал сразу. Масса при рождении – 4000г, рост- 52 см. Приложен к груди на 1-ые сутки. Грудное вскармливание до 1мес. Искусственное вскармливание с 1 мес. Пуповина отпала на 4-ые сутки. Пупочная ранка заживала нормально. Физиологической желтухи, физиологической потери веса не было.Выписан из роддома на 5-ые сутки.
studfiles.net История болезни - Педиатрия. Хронический пиелонефритМосковский Государственный Медико-Стоматологический Университет Кафедра педиатрии Зав. кафедрой Зайцева О. В. Преподаватель Локшина Э. Э. ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ Свечаревской Софьи Клинический диагноз Основное заболевание — хронический пиелонефрит, стадия обострения Сопутствующие заболевания — нет Куратор — студентка 5 курса 22 группы лечебного факультета Общие сведения Фамилия, имя Свечаревская Софья Возраст 6 лет Дата рождения 12.12.2002 Место жительства Москва Дата поступления 3 июня 2009 Жалобы При поступлении больная жаловалась на общую слабость, повышение температуры до 37,8 С, снижение аппетита, частое мочеиспускание, боли в поясничной области На момент курации жалоб не предъявляет Анамнез заболевания Впервые заболела в 2005 году, когда появились жалобы на повышение температуры до 40 С, боли в поясничной области. Больная госпитализирована в Балашихинскую больницу, где был поставлен диагноз — хронический пиелонефрит. Принимала антибиотики, нитрофураны. Ежегодно лечится в стационаре. 3 июня 2009 года поступила в плановом порядке Анамнез жизни Девочка родилась от первой беременности. Во время беременности отмечался ранний токсикоз, маловодие, по поводу которых мать находилась на лечении в стационаре. Родоразрешение естественным путем. Роды своевременные, в 40 недель. Вес девочки при рождении 3060 г, рост 52 см. Оценка по шкале Апгар 8 баллов. Отпадение пуповины и заживление пупочной ранки в срок. Девочка находилась на естественном вскармливании до 10 месяцев, первый прикорм в 5 месяцев. Сидеть начала в 6 месяцев, стоять в 9 месяцев, самостоятельно ходить в 1 год. Первые зубы появились в 5 месяцев, к году — 8 зубов. Умственно и физически росла и развивалась нормально, не отставая от сверстников Перенесенные заболевания — ОРВИ, ангина, отит, ветряная оспа, с 2005 года хронический пиелонефрит Прививки — профилактические прививки проведены соответственно календарю, общих и местных патологических реакций и осложнений на прививки не было Семейный анамнез — мать 30 лет, здорова, отец 32 года, здоров Аллергологический анамнез — аллергических реакций на лекарственные препараты и пищевые продукты не отмечает Материально-бытовые условия — удовлетворительные Наследственность — не отягощена Антропометрия Рост — 125 см Вес — 21 кг Окружность головы — 53 см Окружность груди — 60 см Statuspraesens Общий осмотр Общее состояние ребенка удовлетворительное, температура тела 36,8 С, сознание ясное Кожные покровы — бледные, умеренно влажные, чистые, эластичные, тургор сохранен Придатки кожи — волосы блестящие, не ломкие, выпадения волос не отмечается. Ногти ровные, правильной формы, розового цвета, не ломкие Видимые слизистые — слизистые ротовой полости, глотки бледно-розового цвета, умеренно влажные, без патологических изменений. Конъюнктивы бледно-розового цвета, умеренно влажные, чистые. Склеры белого цвета. Небные миндалины не увеличены Подкожно-жировая клетчатка — развита умеренно, распределена равномерно. Толщина подкожно-жировой складки в области живота 2 см, в области лопатки 1 см. Тургор сохранен. Отеков и уплотнений нет Лимфатические узлы — пальпируются единичные подчелюстные лимфоузлы эластичной консистенции, мягкие, безболезненные, подвижные, не спаянные с окружающими тканями Костная система Осанка правильная, видимых деформаций скелета нет Осмотр головы — череп правильной формы, симметричный. Окружность головы 53 см. Глазные щели и носогубные складки расположены симметрично. Строение верхней и нижней челюсти без особенностей. Зубная формула соответствует возрасту Направление роста зубов правильное Осмотр грудной клетки — грудная клетка цилиндрической формы, симметричная, эпигастральный угол прямой. Окружность грудной клетки 60 см Осмотр позвоночника — позвоночник располагается по средней линии. Физиологические изгибы умеренно выражены. Плечи находятся на одном уровне, нижние углы лопаток симметричны Суставы — все суставы правильной формы, симметричные. Активные движения сохранены в полном объеме, безболезненны. Пальпация суставов безболезненна Мышечная система — степень развития мышц удовлетворительная, тонус сохранен, силасимметричных мышц одинаковая. При пальпациимышцы безболезненны Система органов дыхания Слизистая ротоглотки розового цвета. Миндалины рыхлые, гипертрофированы. Носовые ходы свободные, без выделений. Дыхание через нос свободное, ритмичное, средней глубины. Голос не изменен. Тип дыхания грудной, ЧД 20 в минуту Осмотр — грудная клетка цилиндрической формы, правая и левая половины грудной клетки симметричны. Ключицы расположены на одном уровне. Лопатки плотно прилегают к грудной клетке Пальпация — грудная клетка при пальпациибезболезненная, эластичная, голосовое дрожание не изменено Сравнительная перкуссия-над симметричными участками грудной клетки отмечается ясный легочный звук Топографическая перкуссия — границы легких в пределах нормы Аускультация — выслушивается везикулярное дыхание, равномерно проводится во все отделы. Бронхофония не изменена Система органов кровообращения Осмотр — кожные покровы бледные, грудная клетка в области сердца без изменений Пальпация — верхушечный толчок пальпируется в V межреберье на 0,5 см кнутри от среднеключичной линии. Пульс на лучевых артериях одинаковый на обеих руках, 90 уд/мин, ритмичный, удовлетворительного наполнения и напряжения, равномерный, АД 90/60 мм рт ст Перкуссия — границы сердца в пределах нормы Аускультация — тоны сердца ясные, шумов нет, ЧСС 90 в минуту, ритм правильный Система органов пищеварения Аппетит снижен, глотание не затруднено, безболезненное. Стул ежедневный, 1 раз в день, без патологических примесей Осмотр Полость рта — слизистая полости рта розового цвета, умеренно влажная. Язык розовой окраски, влажный, налетов нет. Сосочковый слой умеренно выражен Живот — правильной формы, симметричный, участвует в акте дыхания Поверхностная пальпация живота — живот мягкий, безболезненный Глубокая пальпация живота — в левой подвздошной области пальпируется сигмовидная кишка цилиндрической формы, безболезненная. В правой подвздошной области пальпируется слепая кишка цилиндрической формы, безболезненная Перкуссия — над поверхностью живота отмечается тимпанический звук Печень и желчный пузырь Пальпация — край печени пальпируется на 2 см ниже края реберной дуги, ровный, мягкий, безболезненный. Желчный пузырь не пальпируется Перкуссия Размеры печени По правой срединно-ключичной линии — 9 см По передней срединной линии — 8 см По левой реберной дуге — 7 см Мочевыделительная система Мочеиспускание учащенное, 8-10 раз в сутки, свободное, безболезненное Пальпация — почки и мочевой пузырь не пальпируются Перкуссия — симптом поколачивания положительный с левой стороны Нервная система Сознание ясное, настроение спокойное, контактна, ориентирована в пространстве и времени. Менингеальные симптомы отсутствуют. Зрение и слух в норме Эндокринная система При осмотре щитовидная железа не видна, при пальпации не увеличена. Рост девочки 125 см, соответствует возрасту Клинический диагноз — хронический пиелонефрит, стадия обострения Дифференциальная диагностика Признак Пиелонефрит Гломерулонефрит Температура Субфебрильная Нормальная Дизурические расстройства + — Отеки — + Анализ мочи Лейкоцитурия, бактериурия Гематурия, протеинурия Проба по Нечипоренко Преобладание лейкоцитов Преобладание эритроцитов План обследования 1) Общий анализ крови 2) Общий анализ мочи 3) Анализ мочи по Нечипоренко 4) Проба по Зимницкому 5) УЗИ почек и мочевого пузыря 6) ЭКГ 7) Экскреторная урография 8) Рентгенография почек План лечения 1) Режим постельный 2) Диета — стол № 7 3) Ампициллин 2 г/сут 4) Фурагин 0,1 г х 3 р 5) Витамин В6 в/м 6) Физиотерапия — УВЧ 5 процедур www.ronl.ru СХЕМА ИСТОРИИ БОЛЕЗНИ - детский пропед-1. ПАСПОРТНАЯ ЧАСТЬ
-основного заболевания (по классификации) -осложнений основного заболевания -сопутствующих заболеваний. 2. ЖАЛОБЫ БОЛЬНОГО Основные, которые привели ребенка в больницу, и второстепенные. 3. Анамнез настоящего заболевания. - Длительность 9 например: впервые симптомы заболевания появились в 2 года и уже более 6 лет) - Динамика заболевания - Цель госпитализации ( например, ребенок для дольнейшего обследования был направлен в ДРКБ) 4. Анамнез заболевания. А. Генеалогический анамнез. Заключение по генеалогическому анамнезу: — генеалогический анамнез не отягощен — генеалогический анамнез отягощен по заболеваниям ______________ — отягощенность генеалогического анамнеза: низкая (10 = 0 – 0,2), умеренная (10=0,3-0,5), выраженная (10=0,6-0,8), высокая(10=0,9 и выше) Направленность риска: предрасположенность к ________________ Б. Биологический анамнез. Течение беременности (антенатальный период). От какой беременности родился данный ребенок, какой по счету ребенок. Чем закончились предыдущие беременности - болезни, роды срочные, преждевременные, выкидыш, мертворожденность, переливание крови. Как протекала беременность в данном случае. Состояние здоровья матери во время беременности, вирусные заболевания, токсикоз беременности первой и второй половины, питание, условия жизни матери, режим, использование дородового отпуска. Вредные факторы на производстве, контакт с животными и на каких сроках беременности. Если мать болела во время беременности, то чем и как тяжело, какие лекарства принимались во время беременности. За сколько времени до родов ушла в отпуск; закончилась ли беременность в срок или раньше срока. Течение родов (интранатальный период). Как протекали роды, где ( дома, в роддоме). Время схваток, время безводного периода. Длительность родов. Состояние ребенка после рождения (постнатальный-ранний неонатальный). Ребенок доношенный или недоношенный. Его состояние при рождении, первоначальный вес и длина тела, закричал сразу или нет, как закричал. Желтуха, сыпь. Длительность безводного периода. Асфиксия. Оживление, каким образом. Родовая травма. Течение периода новорожденности. Когда был приложен к груди, как сосал ( пенистые выделения из рта, срыгивание, рвота, посинение). Была ли физиологическая потеря в массе и когда восстановлена масса. Была ли физиологическая желтуха, время появления, степень выраженности, длительность. День отпадения пуповины и состояние пупочной ранки. На какой день выписан из роддома. Лечился ли в роддоме. Состояние кожи и пупка при выписке (пиодермия, опрелость, потница, корочка на пупочном остатке, гной или кровяная корка). Вскармливание. Как ребенок вскармливался, начиная с первых дней жизни: по часам или на свободном режиме; с ночным перерывом или без него; когда был введен прикорм или докорм; какой прикорм или докорм получал ребенок; когда отняли ребенка от груди; какова была диета после года. С какого возраста, и в каком количестве вводились дополнительные факторы питания (соки, фруктовое пюре, желток, растительное и сливочное масло). Откуда получали смеси ( из молочной кухни или готовили дома). Сколько времени был на грудном вскармливании (до __ мес.). Продолжительность сосания. ! Проводилась ли профилактика рахита? Чем, доза. ФР И НПР Динамика веса и роста ( прибавка в массе по месяцам, росте). Время прорезывания зубов. Развитие статических и динамических функций (когда начал держать головку, сидеть, ползать, стоять, ходить и т.д.). Развитие высшей нервной деятельности: первая улыбка, гуление, слова. Запасы слов к году. Произношение четкое, картавое. Аппетит и сон с момента рождения. Поведение ребенка и круг интересов. Общее поведение ребенка: спокойный, уравновешенный, обидчивый, замкнутый, раздражительный, реакция на новое, отношение к другим детям, взрослым; как засыпает, как учится. Посещает ли детские учреждения. Особенности ухода в домашних условиях. Его любимые занятия. Перенесенные заболевания. В раннем возрасте - опрелость, молочница, заболевание пупка, ушей, пневмония, рахит, экссудативный диатез, кишечные расстройства, дистрофии. Какие инфекции и когда. Характер перенесенных заболеваний. Сколько раз перенес ОРВИ в год. Состоит ли на учете у специалистов. Патология ЛОР органов (какая, чем лечился). Перенесенные операции (когда, какие). Эпидемиологический анамнез. Следует выяснить, посещает ли ребенок ясли, детский сад, школу и не имел ли он контакт с каким - либо инфекционным заболеванием. Не состоял ли он на специальном диспансерном учете по поводу туберкулеза или других каких-либо заболеваний. Иммунологический анамнез. Против каких инфекций привит ребенок, соблюдались ли сроки прививок, была ли реакция на прививки и в чем она проявлялась. Сделанные прививки: прививка БЦЖ, прививки против полиомиелита, коклюша, дифтерии, столбняка, кори. Туберкулиновые пробы и реакция на них. Дата последней профилактической прививки. Не вводился ли гамма-глобулин (цель, когда). Аллергологический анамнез. Переносимость антибиотиков и др. медикаментов ( аллергических реакций), получал ли парентеральные антибиотики, были ли проявления пищевой аллергии. Перенесенные аллергические заболевания (экссудативный диатез, нейродемит, бронхиальная астма).Возникают ли аллергические проявления в домашней обстановке?(домашняя пыль, перо подушки), имеются ли в квартире животные, совпадают ли аллергические проявления с сезонами года, с появлением цветочных растений. Проводились ли кожное тестирование, провокационные ингаляции, алиментарные тесты и каковы были результаты. Трансфузионный анамнез. Получал ли переливание крови, плазмы, кровезаменителей, реакции на них. Гельминтозный анамнез. Отхождение гельминтов(остриц, аскарид), лечение, эффект. Заключение по биологическому анамнезу: Биологический анамнез не отягощен. Биологический анамнез отягощен: _____________ В. СОЦИАЛЬНО-БЫТОВОЙ АНАМНЕЗ. Возраст родителей, их профессия, место работы, профессиональная вредность. Материально-бытовые условия: Число членов семьи. Взаимоотношение в семье. Характеристика квартиры. Уход за ребёнком и состояние здоровья лица, ухаживающего за ребёнком. С какого возраста ребёнок посещает детское образовательное учреждение (ДОУ), степень адаптации к ДОУ (дошкольному, школьному). Режим дня, длительность сна (дневного, ночного), прогулок. У школьников - наличие дополнительных нагрузок. Вредные привычки. Характер питания. Заключение по социальному анамнезу: -не отягощен. -отягощен: не благоприятные жилищные условия, неполная семья______________ ОБЩЕЕ ЗАКЛЮЧЕНИЕ ПО АНАМНЕЗУ: (поражение какой системы можно предположить, острое или хроническое заболевание, какие отрицательные факторы из анамнеза жизни могли способствовать развитию настоящего заболевания или отягощать его). ______________________________________________________. Общий осмотр и оценка тяжести состояния:
Для оценки общего состояния при остроразвивающихся заболеваний в основу кладут степень выраженности токсикоза, который у ребенка проявляется деятельностью ЦНС,ССС. О тяжести токсикоза судят по последовательности развития и степени выраженности следующих клинических признаков: вялость (апатия), малоподвижность (адинамия), сменяемые периодически беспокойством, сонливость, ступор, сопор, кома, судорожный синдром. При хроническом (длительно текущем) заболевании тяжесть состояния определяется степенью выраженности недостаточности (нарушение функций и степень их компенсации) или глубине поражения органа, систем органов. Н-р, уровень гемоглобина, число эритроцитов при анемиях; обширности вовлечения в процесс поверхности кожи при кожных заболеваниях. studfiles.net История Болезни пропедевтика детских болезнейРОССИЙСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТПедиатрический факультетКафедра пропедевтики детских болезней с курсами здорового ребенка и общим уходом за детьми. Заведующий кафедрой: проф. В.А.Филин Преподаватель: ассистент С.С.Галаева. Ф.И.О. больного: Веденеева Юлия Олеговна. Возраст: 4 года.Дата поступления в стационар: 06.03.2001 Дата курации 27.03.2001. Клинический диагноз. Основное заболевание: хронический гастродуоденит в стадии обострения. Осложнения основного заболевания: нет. Сопутствующие заболевания: острый ринит, правосторонний острый катаральный отит, ОРВИ, синдром холестаза, кариес. Куратор: студентка III курса 332 группы Мещенкова Наталья ВладимировнаМосква, 2001г.Паспортная часть
Мать: Клочкова Татьяна Александровна, 32 года, домохозяйка. Отец: Веденеев Олег Александрович, 30 лет, шофёр.
Клинический диагноз.Основное заболевание: хронический гастродуоденит в стадии обострения. Осложнение основного заболевания: нет. Сопутствующие заболевания: острый ринит, правосторонний острый катаральный отит, ОРВИ, синдром холестаза, кариес. Анамнез.
Ребенок поступил в отделение с жалобами на острую режущую боль по всей поверхности живота, расстройства стула (понос), тошноту и рвоту (однократную), повышение температуры до 380С. На момент курации жалобы на боли, возникающие через 30-40 минут после еды или ночью, причем после приема пищи интенсивность болей уменьшается, но через некоторое время усиливается вновь («мойнинтановский ритм болей»), локализующиеся в пилородуоденальной зоне, отрыжка, приступы тошноты после еды, расстройства стула. Жалобы на заложенность носа, затруднение носового дыхания.
Впервые заболевание проявило себя в 7 мес – отмечались диспепсические расстройства на приём жирной пищи. В 1 год начались запоры. В 2-3 года отмечалась реакция на приём жирной мясной пищи (шашлык): тошнота, рвота, диарея, повышение температуры, резкие боли в эпигастрии. В 2 года поставлен диагноз – острый гастродуоденит, в 3,5 – хронический гастродуоденит. 05.03.2001г. была нарушена диета девочки (больная съела жирный плов). Было повышение температуры, тошнота, рвота, диарея, резкие боли в животе. Мать вызвала бригаду скорой помощи. Девочка была доставлена в ИДКБ 5 марта в хирургическое отделение с предварительным диагнозом – острый аппендицит. Диагноз не подтвердился и девочка была переведена в 1-е терапевтическое отделение 6-го марта на обследование по поводу гастропатологии.
Ребёнок от 4-й беременности, первые три были прерваны. Аборты были с осложнениями – эндометрит. Во время беременности была угроза выкидыша на 15-й неделе, низкая плацентация. Беременность протекала тяжело, с токсикозом, у матери была гипертония. Во время беременности мать болела ангиной и принимала индометацин. Роды произошли на 41-й неделе. Девочка родилась в асфиксии, было хирургическое вмешательство (открывали матку). Масса новорожденной была 2950 г, рост – 47 см. Массо-ростовой показатель (Кетле I) – 62,77 г/см. Оценка по шкале Апгар – 7 баллов.
Во время рождения ребёнок перенёс инсульт, после чего в головном мозге была обнаружена киста размером 4х5 мм. У девочки отмечался гидроцефальный гипертензионный синдром. К груди ребёнка приложили на 3-й день, со 2-й недели жизни переведена на искусственное вскармливание в связи с агалактией матери. Из роддома мать с ребёнком выписали на 7 день.
В период грудного возраста отставала в физическом (до 5,5 мес. не прибавляла в весе и росте). Нервно-психическое развитие по возрасту: 3-4 мес. начала гулить, в 8 мес. – вставать, в 10 мес. – ходить, 1,5 года – говорить. Профилактические прививки по возрасту. Аллергические реакции на прививки отсутствовали. 1 мес. – ринит, хронический тонзиллит. 4,5 мес. – приступ ложного крупа. 5 мес. – рахит. С 7 мес. отмечались диспепсические расстройства в виде диареи на приём жирной пищи, с 1 года начались запоры.
Посещает детский сад. Перенесенные заболевания: Частые ОРВИ, ОРЗ (раз в 4-5 мес).
Проживает в 4-х комнатной квартире с родителями и родственниками (всего 9 человек, из которых 2-е детей). Имеет отдельную кровать. Санитарно-гигиенические условия неудовлетворительные (квартира старая, сырая, отмечается рост плесени в сырых местах). Режим дня не соблюдается. Продолжительность ночного сна 8 – 9 часов. Режим питания не соблюдается.
Есть проявления бытовой сенсибилизации (заложенность носа, затруднение носового дыхания, чихание) на плесень. Лекарственная аллергия на ампицилин, гентамицин, левомицетин, бронхолитин, сладкие микстуры. Пищевая аллергия на деревенские куриные яйца, мандарины, морковный сок. Заключение по анамнезу. На основании жалоб (боли, локализующиеся в пилородуоденальной зоне, диспепсические явления и на заложенность носа, затруднение носового дыхания), аnamnesis morbi (повторные одинаковые реакции на жирную мясную пищу – диспепсические явления, повышение температуры, болевой синдром), anamnesis vitae (отец страдает хроническим гастритом, эрозивным бульбитом, мать – гастродуоденитом, бульбитом, колитом, дед - язвой желудка, бабушка умерла от рака кишечника) можно предположить поражение пищеварительной системы хронического течения, приобретённого генеза с наследственной предрасположенностью, и дыхательной системы – острого течения, приобретенного генеза. Status praesens.
Оценка степени тяжести состояния производится с учетом степени выраженности синдрома токсикоза и учета функционального поражения дыхательной и пищеварительной систем.
На основании этого степень тяжести состояния ребенка – средней тяжести.
Ребенку на момент курации 4 года, 4 месяца, 6 дней. Возрастная группа – 4 года. 1 возрастной интервал – 6 месяцев.
Заключение по формулам: физическое развитие очень низкое, так как рост очень низкий, негармоничное, недостаток массы на данный рост, непропорциональное (несоответствие hголовы / hтела (1/5,5)).
Заключение по центилиям: физическое развитие очень низкое, так как рост очень низкий, гармоничное (рост и вес находятся в одинаковых коридорах), пропорциональное (окружность груди и окружность головы находятся в одинаковых коридорах).
Коридор (рост) + коридор (вес) + коридор (окр. груди) = 1+1+2 = 4, следовательно, микросоматотип (3 – 10). Заключение: физическое развитие очень низкое, так как рост очень низкий, негармоничное, недостаток массы на данный рост, непропорциональное (несоответствие hголовы / hтела (1/5,5)).
Процесс полового созревания ещё не начался, вторичные половые признаки не выражены. Соответствует 4 годам. Заключение: биологический возраст соответствует календарному (зубная формула и нервно-психическое развитие соответствуют возрасту), с резким отставанием в физическом развитии.
Сознание ясное. Физическая, двигательная активность без изменений. Сон спокойный, нормальной длительности (9-10 часов), переходы от бодрствования ко сну не более 30 минут. Чувствительность кожи, зрение, слух, вкус, обоняние и функции вестибулярного аппарата без нарушений. В детском коллективе общительна, имеет много друзей, дружит преимущественно с мальчиками, шаловлива (воспитатели жалуются на шумное поведение). Любит рисовать, умеет считать до 10-ти и обратно, рассказала стихотворение из двух четверостиший. Заключение: нервно-психическое развитие соответствует календарному возрасту.
Жалоб нет. Контактов с инфекционными больными не было.
Цвет бледно-розовый. Кожа чистая. Следов расчесов нет. Отмечается слабо выраженная венозная сеть на животе. Кожные складки (за ушами, на шее, в подмышечных впадинах, паховой области, на бёдрах, под и между ягодицами, в межпальцевых промежутках) не гиперемированны, мацерации нет. Симптом печёночных ладоней отрицательный. Экхимозы на левом и правом коленях (~0,5х0,5 см), различной давности, единичные, посттравматические. Сыпь отсутствует.
Внутренние поверхности губ, щёк, мягкого и твёрдого нёба, десны, коньюктивы: цвет розовый, влажность умеренная, высыпания отсутствуют. Зев: бледно-розовый, припухлости отсутствуют, налета нет, миндалины не выступают за передние дужки мягкого неба. Склеры: цвет обычный (белый), сосудистая сеть умеренно выражена, субиктеричность не отмечается.
Волосы светло-русой окраски, нормального типа. Ногти: форма округлая, цвет розовый, ломкость и симптом «полированных» ногтей отсутствуют.
Подкожно-жировой слой слабо выражен. Распределен равномерно. Отеки на лице, нижних конечностях, в области крестца отсутствуют.
Кожа эластичная. Толщина кожи: на тыльной поверхности кисти – 1 мм; в локтевом сгибе – 1 мм; на передней поверхности грудной клетки над ребрами – 2 мм. Влажность на симметричных участках тела: груди, туловище, в подмышечных впадинах, паховых областях, на ладонях, подошвах умеренная. Температура на симметричных участках тела: груди, туловище, конечностях симметрична, не увеличена. Болевая, температурная и тактильная чувствительность кожи сохранена, симметрична. Ломкость сосудов отсутствует. Симптом «щипка» отрицательный. Дермографизм красный, появляется через 1 мин, исчезает через 3 мин, характер локализованный.
Толщина кожных складок: над бицепсом – 5 мм; над трицепсом – 5 мм; под лопаткой – 3 мм; над подвздошной костью – 10 мм. Сумма толщины 4-х кожных складок равна 23 мм (соответствует 2 коридору центильной оценки). Консистенция не плотная, не отечная. Отеки в области голени над большеберцовой кость, в области крестца отсутствуют. Тургор мягких тканей на внутренней поверхности бедра и плеча упругий. При росте 90,5 см медиана массы равна 13,1 кг. Недостаток массы составляет 0,4 кг (~3%), что говорит о нормальном питании. Физическое развитие негармоничное, так как имеется недостаток массы при данном росте. Заключение: при исследовании кожи, придатков кожи, подкожно-жирового слоя патологии не обнаружено.
Костная система. Жалоб на момент курации нет. Положение свободное, активное. Походка правильная, устойчивая. Осанка нарушена – отмечается небольшая сутулость. Деформации и стигмы дезэмбриогенеза отсутствуют. Рост – 90,5 см. Телосложение непропорциональное: Кости черепа. Осмотр. Форма головы округлая. Окружность головы 48 см. (недостаток на 2 возрастных интервала). Череп симметричен. Мозгового отдел черепа относится к лицевому как 2 : 1. На лицевом черепе глазные щели, носогубные складки, уровень ушей расположены симметрично на одном уровне. Прикус правильный. Переносица без изменений. Ротовая полость: небо округлой формы, зубы молочные, 20 штук, эмаль белого цвета, отмечается кариес нескольких зубов. Пальпация. Состояние швов черепа в норме, целостность костей черепа сохранена. Перкуссия. При перкуссии костей черепа изменений перкуторного звука не выявлено, над всей поверхностью – костный звук. Грудная клетка. Осмотр. Грудная клетка конической формы, симметричная. Окружность грудной клетки 50 см (недостаток на 5,4 возрастных интервала). Соотношение переднезаднего и бокового размеров – 2 : 3. Пальпация. Грудная клетка эластичная, болезненность не отмечается. Эпигастральный угол близок к прямому (нормостенический тип телосложения). Ребра, ключицы при пальпации целостностны, безболезненны. Перкуссия. При перкуссии грудной клетки болезненность не отмечается, над легочными полями выявляется ясный легочный звук. Позвоночник. Сколиоз не выявлен. Левое и правое плечи находятся на одном уровне. Угол левой и правой лопаток – на одинаковых уровнях. Треугольники талии симметричны. Подвижность в шейном грудном и поясничном отделах сохранена. Кости таза не деформированы, болезненности при перкуссии и пальпации нет. Верхние и нижние конечности. Осмотр. При осмотре длина правой и левой, верхних и нижних конечностей соответственно равны. Визуально соотношение длины плеча и предплечья, а также бедра и голени составляет примерно 1/1. Форма суставов правильная, суставы симметричны, кожа над их поверхностью не гиперемирована. Отёков и истончения кожи не наблюдается. Пальпация. При пальпации костей конечностей болезненности, деформации и нарушения целостности не выявлено. Температура кожи над симметричными суставами одинакова (не отличается от температуры окружающих тканей). Синдром “плавающего надколенника” отрицательный. Ограничения движений в суставах при активных и пассивных движениях не выявлены. Свод стопы высокий, плоскостопие не выявлено. Антропометрия суставов. Локтевой сустав: правый – 16,5см / 15см / 14,5см; левый – 16см / 15см / 14,5см. Коленный сустав: правый – 26см / 24см / 22см; левый – 27см / 24см / 22,5см. Мышечная система. Развитие мышц соответствует возрасту и полу, распределены равномерно, симметрично. Пальпация мышц безболезненна. Мышцы брюшного пресса и спины развиты удовлетворительно (в положении стоя живот втянутый, лопатки подтянуты к грудной клетке). Дыхательная мускулатура активно участвует в акте дыхания, отставания и щажения какой-либо группы мышц не выявлено. Мышечная сила удовлетворительная (ребёнок оказывает достаточное сопротивление при активном и пассивном разгибании конечностей). При пассивном сгибании и разгибании конечностей в суставах определяется удовлетворительный тонус мышц. Объём движений в суставах, определяемый при активных и пассивных движениях сохранён. Заключение: при исследовании костно-мышечной системы патологии не обнаружено. www.coolreferat.com История болезни
Методические рекомендации для самостоятельной работы российских и иностранных студентов 4-5 курсов лечебного факультета. Тверь, 2009. - 32с. Составители: профессор кафедры педиатрии леч. и стом. факультетов ТГМА О.В. Иванова, доцент кафедры педиатрии леч. и стом. факультетов ТГМА А.К. Мазепов Рецензенты: зав. кафедрой педиатрии ФПДО, ТГМА, проф. С.М. Кушнир, зав. кафедрой детской хирургии ТГМА, проф. Г.Н. Румянцева Методические рекомендации предназначены для самостоятельной работы студентов лечебного факультета над учебной историей болезни ребёнка. Содержат необходимый методический и справочный материал. Методическое пособие утверждено на заседаниях: - ЦМК педиатрического факультета от 08.11.2007 - ЦКМС ГОУ ВПО ТГМА 09.11.2007 Занятия на кафедре педиатрии складываются из ежедневной курации больных и изучения наиболее часто встречающихся заболеваний. Наряду с этим студентам прививаются практические навыки исследовательского и лечебного характера. Курация больных завершается последующим оформлением истории болезни. Правильно составленная, аккуратная, грамотно написанная, логичная история болезни приучает будущего врача к систематическому наблюдению за больным в динамике, а написание таких разделов истории болезни как обоснование диагноза, дифференциальный диагноз - развивают клиническое мышление. При сборе анамнеза, обследовании ребенка от врача требуется немало терпения, выдержки, такта, неподдельной чуткости по отношению не только к обследуемому ребенку, но и к матери или другим близким ребенку людям. Педиатр должен уметь вступить в контакт с ребенком и заставить его верить и подчиняться себе. История болезни должна быть написана разборчиво, с выделением заголовков и ее разделов. Для написания истории болезни можно использовать обычную тетрадь или отдельные стандартные листы (все листы аккуратно прошить). Подается история болезни не позже последнего учебного дня цикла. Ниже приводится образец оформления титульного листа и подробная схема по составлению истории болезни, которой студент может пользоваться при самостоятельной работе у постели больного. Тверская государственная медицинская академия Кафедра педиатрии лечебного и стоматологического факультетов И.О. зав.кафедрой доцент А.В. Копцева Преподаватель Куратор: студент _____ курса лечебного факультета группы (фамилия, имя, отчество) Дата начала курации Дата окончания курации Дата подачи истории болезни 1. Паспортная часть
-основного заболевания (по классификации) -осложнений основного заболевания -сопутствующих заболеваний. 2. Жалобы больногоВ данном разделе описываются все жалобы, предъявляемые больным на момент курации. Особое значение уделить детализации жалоб. 3. История жизниОт какой беременности родился данный ребенок, чем закончились предыдущие беременности. Как протекала беременность в данном случае. Если мать болела во время беременности, то чем и как тяжело; какую она выполняла работу на производстве, за сколько времени до родов ушла в отпуск; закончилась ли беременность в срок или раньше срока; как протекали роды. Особенного внимания заслуживает период новорожденности и грудной возраст. Для характеристики этих периодов важно: состояние ребенка при рождении, его первоначальный вес и длина тела, закричал сразу или нет, когда был приложен к груди, как сосал. Не было ли родовой травмы или асфиксии. Когда отпал пуповинный остаток, состояние пупочной ранки после выписки из родильного дома. Когда был выписан из родильного дома, и в каком состоянии. Большое влияние на развитие ребенка оказывает характер вскармливания, а потому этот вопрос требует самого подробного анализа: как ребенок вскармливался, начиная с первых дней жизни: по часам или на свободном режиме; с ночным перерывом или без него; когда был введен прикорм или докорм; какой прикорм или докорм получал ребенок; когда отняли ребенка от груди; какова была диета после года. С какого возраста и в каком количестве вводились дополнительные факторы питания (соки, фруктовое пюре, желток, растительное и сливочное масло). Необходимо подробно расспросить о физическом и нервно-психическом развитии ребенка. Динамика веса и роста. Время прорезывания зубов. Развитие статических и динамических функций (когда начал держать головку, сидеть, ползать, стоять, ходить и т.д.). Развитие высшей нервной деятельности: первая улыбка, гуление, слова. Общее поведение ребенка: спокойный, уравновешенный, обидчивый, замкнутый, раздражительный, реакция на новое, отношение к другим детям, взрослым; как засыпает, как учится. На возникновение и течение болезни оказывают влияние бытовые условия (квартира, комната: сухая, светлая, сырая, темная, населенность, проветривание). Необходимо всегда интересоваться, где спит ребенок (в отдельной кроватке, коляске), как часто его купают, как пользуется воздухом (прогулки). Состояние здоровья родителей, братьев, сестер (наличие хронических инфекций и интоксикаций у родителей, туберкулез, сифилис, болезни обмена веществ, эндокринные расстройства, алкоголизм и др.). Эпидемиологический анамнез. Следует выяснить, посещает ли ребенок ясли, детский сад, школу и не имел ли он контакт с каким - либо инфекционным заболеванием. Не состоял ли он на специальном диспансерном учете по поводу туберкулеза или других каких-либо заболеваний. Сделанные прививки: прививка БЦЖ, прививки против полиомиелита, коклюша, дифтерии, столбняка, кори. Туберкулиновые пробы и реакция на них. Необходимо выяснить, какие болезни перенес ребенок, и как они у него протекали. Врач должен особое внимание обратить на перенесенные инфекционные заболевания. Существенное значение имеет подробно собранный аллергологический анамнез. Следует подробно расспросить о появлении экссудативного диатеза, выяснить, чем он провоцировался и какой терапии (диете, медикаментозному лечению) лучше поддавался. Не, было ли аллергической реакции в виде крапивницы на медикаментозные средства (антибиотики, сульфаниламиды, витамины и др.) или пищевые продукты. Собрать аллергологический анамнез у родителей ребенка (аллергические заболевания, аллергические реакции на пищевые, лекарственные и другие факторы). Собрав сведения по анамнезу жизни, необходимо приступить к изучению анамнеза заболевания. studfiles.net 
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
