Содержание

Какая доза парацетамола для пожилых людей?

Текст статьи

Меню статьи

  • Статья
    Текст
  • Артикул
    информация
  • Цитата
    Инструменты
  • Поделиться
  • Быстрое реагирование
  • Артикул
    метрика
  • Оповещения

PDF

Артикул

Какая доза парацетамола для пожилых людей?

Бесплатно

Abstract

Парацетамол, сам по себе или в сочетании с другими анальгетиками, широко используется для лечения боли, связанной с острыми и хроническими состояниями. Считается достаточно безопасным, чтобы иметь общую лицензию на продажу (GSL) для использования «взрослыми, пожилыми и детьми старше 16 лет» и имеет несколько перечисленных предостережений или противопоказаний.1,2 Однако в последнее время эффективность и безопасность парацетамола при некоторых состояниях подвергались сомнению, 3,4 и есть опубликованные сообщения о случаях печеночной недостаточности, связанной с терапевтическими дозами. 5-9Здесь мы рассмотрим использование парацетамола, его фармакокинетику, механизмы, с помощью которых он может вызывать повреждение печени, и рассмотрим, подвержены ли более слабые пожилые люди большему риску побочных эффектов. Мы также обсуждаем, следует ли рассматривать снижение дозы в некоторых обстоятельствах.

http://dx.doi.org/10.1136/dtb.2018.6.0636

Статистика с сайта Altmetric.com

Запрос разрешений

направит вас к службе RightsLink Центра защиты авторских прав. Вы сможете получить быструю цену и мгновенное разрешение на повторное использование контента различными способами.

Парацетамол и его применение

Парацетамол — неопиоидный анальгетик, рекомендуемый для лечения первой линии легкой и умеренной боли и лихорадки. 1,10 Согласно Британскому национальному формуляру (BNF), он обладает такой же анальгетической эффективностью, что и аспирин, но не обладает противовоспалительной активностью. для пожилых людей, для которых использование НПВП и опиоидов может быть нецелесообразным. Единственным перечисленным противопоказанием к парацетамолу является повышенная чувствительность к активному ингредиенту или вспомогательным веществам.2 Предупреждения и меры предосторожности, задокументированные в сводке характеристик продукта (SPC), включают нецирротическое алкогольное заболевание печени и тяжелую почечную или печеночную недостаточность.

Доказательства эффективности парацетамола, особенно при болях в пояснице и остеоартрите, были подвергнуты сомнению. увеличить до максимальной дозы 1 г четыре раза в день перед переходом на другой анальгетик (или комбинацией с ним)10,13,14.

Нам неизвестны какие-либо крупномасштабные клинические испытания, в которых оценивалась бы эффективность и безопасность парацетамола, особенно у пожилых людей. Хотя некоторые клинические испытания анальгетиков включали пациентов в возрасте старше 65 лет, в большинстве исследований исключались ослабленные пожилые люди с множественной патологией. пожилые люди не могут быть экстраполированы с уверенностью.

Способ применения

Обычная доза парацетамола для перорального применения для взрослых составляет от 0,5 до 1 г каждые 4–6 часов до максимальной дозы 4 г в течение 24 часов, при этом для пожилых людей не рекомендуется снижение дозы.1,2 Побочные эффекты при применении стандартных доз встречаются редко. 2 Тем не менее, поскольку передозировка может привести к повреждению печени и, реже, к почечной недостаточности, предупреждения не превышать дозу 4 г в течение 24 часов размещены в информационном листке-вкладыше для пациентов и на этикетках упаковок.

SPC для парацетамола для внутривенного введения содержит более подробные инструкции по дозировке в зависимости от массы тела (см. Таблицу 1) с рекомендацией о снижении дозы у пациентов с массой тела 50 кг и менее и у пациентов с факторами риска гепатотоксичности.1,16, 17 Агентство по регулированию лекарственных средств и изделий медицинского назначения (MHRA) подчеркнуло важность инструкций по дозировке препарата для внутривенного введения после сообщений о случаях случайной передозировки, когда возникла путаница между назначением внутривенного парацетамола в миллиграммах и введением в миллилитрах. 18

Таблица 1

Рекомендации по дозировке парацетамола внутривенно2

BNF включает предупреждение о том, что некоторые пациенты «могут подвергаться повышенному риску токсичности при терапевтических дозах, особенно с массой тела менее 50 кг и с факторами риска гепатотоксичности». ».1 BNF рекомендует использовать клиническую оценку для корректировки дозы перорального и внутривенного парацетамола у таких пациентов. Однако в Сводке клинических знаний Национального института здравоохранения и передового опыта не удалось найти никаких клинических указаний или доказательств того, что низкая масса тела сама по себе при отсутствии других факторов риска вызывает гепатотоксичность.10,

Метаболизм и фармакокинетика

Парацетамол легко всасывается из желудочно-кишечного тракта (ЖКТ), пиковые концентрации в плазме достигаются через 30–60 минут после приема внутрь.2 После перорального приема его системная биодоступность зависит от дозы и колеблется в пределах 70–90%. .19 Он распределяется в большинстве тканей организма и метаболизируется в печени.2 Метаболиты выводятся с мочой, а период полувыведения составляет от 1 до 4 часов. Парацетамол метаболизируется путем глюкуронидации и сульфатирования, но небольшое количество метаболизируется через изоферменты циклохрома Р450 (CYP2E1, 1A2 и 3A4) до гепатотоксического метаболита N-ацетил-п-бензохинонимина (NAPQI).16,17,20,21 дозы NAPQI конъюгируется с глутатионом и инактивируется. При передозировке пути глюкуронирования и сульфатирования становятся насыщенными, и больше парацетамола метаболизируется через CYP450 с образованием NAPQI. Когда запасы глутатиона истощаются, NAPQI накапливается и оказывает прямое гепатотоксическое действие.

Влияние возраста на фармакокинетику

Было изучено влияние пожилого возраста на некоторые параметры фармакокинетики парацетамола. В исследовании однократных доз перорального парацетамола сравнивались уровни в плазме, достигнутые в группе из 16 молодых людей с хорошим здоровьем (средний возраст 28 лет; диапазон 22–39 лет) и у 12 пожилых людей (средний возраст 71 год; диапазон 61–78 лет). ).22 Трое из старшей группы имели стабильное контролируемое сердечно-сосудистое заболевание, но все были в хорошей форме и активны. Абсорбция не была значительно снижена в старшей когорте.

В обсервационном когортном исследовании влияние старения и слабости на концентрацию парацетамола в сыворотке крови оценивали у стационарных пациентов. (n=28) пожилые пациенты старше 70 лет. В исследование были включены терапевтические и хирургические пациенты, которые не принимали парацетамол в течение 7 дней до госпитализации и регулярно получали парацетамол (3–4 г/сут, максимум 3 г/сут у пожилых пациентов). Концентрация парацетамола в сыворотке была измерена на 5-й день и оказалась самой высокой у пожилых ослабленных участников (p<0,005). Обе группы пожилых пациентов имели более высокие средние концентрации в плазме, несмотря на то, что они получали более низкие суточные дозы парацетамола. Аланинаминотрансферазу (АЛТ) также измеряли при поступлении и через 5 дней во всех группах, а также в контрольной группе, не получавшей парацетамол. Наблюдалось небольшое повышение АЛТ, и исследователи пришли к выводу, что более высокие концентрации парацетамола в плазме у пожилых пациентов не были связаны с гепатотоксичностью. Тем не менее, исследование было коротким и не позволяло обнаружить какие-либо существенные различия в ферментах печени между молодыми и пожилыми пациентами и контрольной группой.

В других исследованиях сообщалось о связи между снижением клиренса парацетамола и увеличением возраста и слабости.24,25 В группе пациентов с хорошим общим состоянием здоровья, перенесших ортопедическую хирургию, в возрасте 80–90 лет через 8 часов после приема парацетамола концентрация в плазме была выше. инфузия (1 г), чем у более молодых людей.24 В когорте 80–90 лет было больше женщин, они имели меньший вес и были ниже ростом по сравнению с более молодыми возрастными группами, что могло объяснить некоторое снижение клиренса (3,3 мл/мин/кг в лица в возрасте 70–80 лет и 80–9 лет.0 лет и 4,6 мл/мин/кг в когорте 20–40 лет). Объем распределения, скорректированный на кг массы тела, также был ниже у пожилых пациентов. Авторы подсчитали, что если бы доза была скорректирована с учетом массы тела, пожилые пациенты все равно получали бы на 40% больше парацетамола.

В другом исследовании значения клиренса парацетамола были скорректированы с учетом массы тела, объема печени (оцененного с помощью сканирования) и слабости, рассматриваемой как факторы. состояниях (например, цереброваскулярные заболевания и заболевания опорно-двигательного аппарата) сравнивали с 20 здоровыми пожилыми пациентами (средний возраст 73 года) и 19здоровые молодые пациенты (средний возраст 25 лет). Средний объем печени составлял 1124 мл в молодой группе, 1091 мл в здоровой старшей группе и 843 мл в ослабленной старшей группе. Когда клиренс парацетамола рассчитывали по отношению к объему печени, он был заметно ниже у ослабленных пожилых пациентов (печень 157 мл/мин/л) по сравнению с более молодыми пациентами (печень 251 мл/мин/л) и здоровыми пожилыми людьми (печень 234 мл/мин/л). ).

Парацетамол и печень

Поражение печени, вызванное передозировкой парацетамола, хорошо задокументировано и может произойти при приеме внутрь 5 г парацетамола (см. вставку 1).2

Вставка 1: Факторы риска повреждения печени при передозировке парацетамола2

Прием внутрь 5 г или более парацетамола может привести к повреждению печени, если у пациента есть факторы риска, в том числе следующие:

  • длительный прием карбамазепина, фенобарбитала, фенитоина, примидона, рифампицина, зверобоя продырявленного или других препаратов, индуцирующих ферменты печени;

  • регулярное потребление этанола в количествах, превышающих рекомендуемые; или

  • истощение запасов глутатиона (например, расстройства пищевого поведения, кистозный фиброз, ВИЧ-инфекция, голодание, кахексия).

Хотя состояния, которые истощают внутрипеченочные концентрации глутатиона, были предложены в качестве фактора риска индуцированной парацетамолом гепатотоксичности, не существует простой меры для оценки запасов глутатиона для оценки риска.20,26

Обзор фактических данных, в ходе которого оценивалось применение парацетамола при нарушениях функции печени (включая алкогольную болезнь печени, неалкогольную жировую дистрофию печени и хронический гепатит С), выявил факторы риска, которые необходимо учитывать, и рекомендовал снижение дозы при тяжелых декомпенсированных заболеваниях печени и у пациентов с недостаточностью питания или весить менее 50 кг. 27

Имеются сообщения о поражении печени, происходящем при нормальных терапевтических дозах.6–9 Для этих случаев были предложены различные факторы риска, включая пожилой возраст, низкую массу тела, сердечную, легочную и почечную недостаточность в сочетании с пожилым возрастом, одновременный прием препаратов, индуцирующих ферменты печени, гепатит и хроническое употребление алкоголя. Сообщения о случаях печеночной недостаточности были описаны у двух пожилых женщин без других известных факторов риска гепатотоксичности, которые получали терапевтические дозы парацетамола. в функциональных пробах печени через 4 дня и повышенном минимальном уровне парацетамола на 6-й день (54 мг/л). А 91-летняя женщина получала парацетамол по 4 г в день в течение 3 недель. Минимальный уровень парацетамола у нее был повышен (31 мг/л). Ни в одном случае не сообщалось о времени приема последней дозы парацетамола. Лечение N-ацетилцистеином (NAC) рекомендуется, если минимальный 12-часовой уровень выше 25 мг/л, и обе женщины получали лечение NAC.

Заболеваемость острым повреждением печени (ОПП) была оценена на основе ретроспективного исследования случаев, зарегистрированных в 12 больницах Испании за 6-летний период.28 После установления вероятной причинно-следственной связи с парацетамолом исследователи оценили заболеваемость ОПП. после применения парацетамола в терапевтических дозах до 10 на миллион потребителей парацетамола в год (95% ДИ от 4,3 до 19,4). Однако у методов, используемых для установления причинно-следственной связи и оценки числа потребителей парацетамола, были ограничения.

Другие проблемы безопасности

Общая безопасность парацетамола подвергалась сомнению. ) кровотечения.6Регулярное длительное применение парацетамола в полной дозе было связано с самым высоким относительным риском (ОР) сердечно-сосудистых событий (ОР 1,68, 95% ДИ от 1,10 до 2,57), почечные явления (ОР 2,19, 95% ДИ от 1,4 до 3,43) и нарушения со стороны желудочно-кишечного тракта (ОР 1,49, 95% ДИ от 1,34 до 1,66). Однако абсолютные риски не сообщались, а качество некоторых исследований было низким. Кроме того, обсервационные исследования такого рода часто подвержены систематической ошибке и могут не учитывать все потенциальные искажающие факторы. Например, парацетамол мог назначаться вместо НПВП пациентам, у которых уже было желудочно-кишечное кровотечение или сердечно-сосудистые заболевания. мероприятие.

Что говорится в руководствах о дозах парацетамола у пожилых людей?

Ни в руководстве Национального института здравоохранения и передового опыта (NICE) по лечению остеоартрита, ни в его Сводке клинических знаний о легкой и умеренной боли не содержится конкретных рекомендаций по дозировке парацетамола у пожилых людей.10,13 В 2014 г., на основе свою оценку доказательств пользы и вреда, NICE поставил под сомнение место парацетамола в лечении остеоартрита.13 Полный обзор доказательств фармакологического лечения остеоартрита должен был начаться после получения результатов оценки MHRA безопасности парацетамола. прием безрецептурных анальгетиков был завершен. NICE не опубликовала никаких дополнительных подробностей на своем веб-сайте.

Рекомендации Британского гериатрического общества по купированию боли у пожилых людей предполагают, что парацетамол безопасен с низкой частотой побочных эффектов. даются рекомендации по дозировке.

Ассоциация анестезиологов Великобритании и Ирландии рекомендует парацетамол в качестве наиболее безопасного анальгетика первой линии в своем руководстве по послеоперационному уходу за пожилыми людьми.31

Практические соображения

Сообщения о печеночной недостаточности при приеме парацетамола в терапевтических дозах очень редки, а широкое применение низких доз парацетамола может привести к плохо купируемой боли и неадекватной эскалации до применения НПВП или опиоидов.2,15

Пожилой возраст сам по себе не является фактором риска, и пожилым людям с хорошим здоровьем и массой тела более 50 кг вряд ли потребуется снижение дозы.2,20 Однако возраст может сопровождаться слабостью, низким весом и почечной или печеночной недостаточностью. Для некоторых лиц с высоким риском может быть целесообразна более низкая начальная доза и/или уменьшенная частота дозирования. Вес является важным фактором, и при проверке пациентов, которым прописывали парацетамол в домах престарелых на юге Манчестера, 20% жильцов весили менее 50 кг, а 6% — менее 40 кг.32

Гепатотоксичность может развиться после приема парацетамола в дозе более 150 мг/кг в течение 24 часов, а пороговая доза парацетамола, которая, как считается, несет небольшой риск гепатотоксичности, составляет 75 мг/кг в течение 24 часов.1 Для очень ослабленных пациентов (или пациентов с массой тела менее 50 кг), у которых клиренс парацетамола может быть значительно снижен, могут быть уместны более низкие дозы и/или уменьшенная частота введения. Максимальная доза 60 мг/кг/день для людей с массой тела 45–50 кг соответствует общей суточной дозе 2700–3000 г, поэтому для некоторых пациентов может быть рекомендована доза 500 мг четыре раза в день или 1 г три раза в день. соответствующий. Поскольку широко распространено мнение, что 1 г четыре раза в день является стандартной безопасной дозой для всех взрослых, при использовании более низких доз важно индивидуальное консультирование пациентов и лиц, осуществляющих уход. Также важно, чтобы пациенты регулярно обсуждали эффективность своей анальгезии.

Заключение

Парацетамол давно используется в качестве анальгетика первой линии при легкой и умеренной боли. Хотя доказательства его анальгетической эффективности при некоторых состояниях были поставлены под сомнение, он по-прежнему широко используется как сам по себе, так и в сочетании с другими анальгетиками. Он часто используется, чтобы избежать или уменьшить потребность в НПВП или опиоидах.

Сводка характеристик продукта (SPC) для пероральных лекарственных форм парацетамола рекомендует дозу для взрослых от 0,5 до 1 г каждые 4–6 часов до максимальной дозы 4 г в течение 24 часов без рекомендации по снижению дозы для пожилых людей. Хотя в SPC для внутривенной формы парацетамола также указана максимальная доза 4 г в течение 24 часов, в нем содержатся более подробные инструкции по дозированию в зависимости от веса и рекомендуется более низкая максимальная суточная доза для людей с низкой массой тела и/или факторами риска заболевания печени.

Риск проблем с печенью, связанных с передозировкой парацетамола, хорошо известен, но повреждение печени от стандартных доз парацетамола у здоровых людей встречается редко. Однако фармакокинетика парацетамола может изменяться с возрастом, и исследования показали снижение клиренса парацетамола, связанное с возрастом и слабостью. Кроме того, пожилые люди могут иметь один или несколько факторов риска, что делает их более склонными к побочным эффектам парацетамола, включая повреждение печени. Факторы риска гепатотоксичности парацетамола включают низкую массу тела, сердечную, легочную или почечную недостаточность, одновременный прием препаратов, индуцирующих ферменты печени, гепатит и хроническое употребление алкоголя. Поэтому целесообразно рассмотреть вопрос о целесообразности более низкой дозы и/или уменьшенной частоты введения парацетамола для ослабленных людей с низкой массой тела и другими факторами риска гепатотоксичности. В таких случаях пациентов необходимо консультировать, чтобы убедиться, что они знают, почему им назначают более низкие дозы, а фармацевты должны быть начеку при назначении парацетамола ослабленным пожилым пациентам и консультировать их соответствующим образом. Как и в случае со всеми анальгетиками, необходимо проводить регулярный клинический анализ их эффективности и оценку побочных эффектов.

Ссылки

[R=рандомизированное контролируемое исследование; M=метаанализ]

  1. 1.↵

    Объединенный формулярный комитет. Британский национальный формуляр. Издание 75. Лондон: BMJ Group and Pharmaceutical Press, март 2018 г.

  2. 2.↵

    Оригинальные таблетки панадола . Сводка характеристик продукта, Великобритания. GlaxoSmithKline Consumer Healthcare (UK) Trading Limited, январь 2018 г.

  3. 3.↵
    1. Moore A

    , 2018. Парацетамол: широко используемый и в значительной степени неэффективный [онлайн]. Доступно: http://uk.cochrane.org/news/paracetamol-widely-used-and-largely-inefficient [Проверено 23 мая 2018 г.].

  4. 4.↵
    1. Mallen C,
    2. Hay E.

    Лечение боли в спине и остеоартрита без парацетамола. БМЖ 2015; 350: h2352.

  5. M5.↵
    1. Roberts E.

    Парацетамол: не так безопасен, как мы думали? Систематический обзор литературы по обсервационным исследованиям. Энн Реум Дис 2016; 75: 552–9.

  6. 6.↵
    1. Ging et al.

    Неожиданная гепатотоксичность парацетамола (ацетаминофена) в стандартной дозировке у двух пожилых пациентов: пора переосмыслить прием 1 г четыре раза в день? Возраст Старение 2016; 45: 566–7.

  7. 7.
    1. Claridge LC et al.

    Острая печеночная недостаточность после приема парацетамола в максимальной рекомендуемой суточной дозе у взрослых. БМЖ 2010; 341: c6764.

  8. 8.
    1. Бонковский Х.Л.

    Острая гепато- и почечная токсичность от низких доз ацетаминофена при отсутствии злоупотребления алкоголем или недоедания: свидетельство повышенной восприимчивости к лекарственной токсичности из-за сердечно-легочной и почечной недостаточности. Гепатология 1994; 19: 1141–1148.

  9. 9.↵
    1. Moling O et al.

    Тяжелая гепатотоксичность после терапевтических доз ацетаминофена. Клин Тер 2006; 28: 755–60.

  10. 10.↵

    National Institute for Health and Care Excellence, 2015. Резюме клинических знаний: анальгезия – боль от легкой до умеренной [онлайн]. Доступно: https://cks.nice.org.uk/analgesia-mild-to-moderate-pain [Проверено 23 мая 2018 г.].

  11. M11.↵
    1. Machado GC et al.

    Эффективность и безопасность парацетамола при болях в позвоночнике и остеоартрите: систематический обзор и метаанализ рандомизированных плацебо-контролируемых исследований. БМЖ 2015; 350: h2225.

  12. M12.↵
    1. Da Costa R et al.

    Эффективность нестероидных противовоспалительных препаратов для лечения боли при остеоартрозе коленного и тазобедренного суставов: сетевой метаанализ. Ланцет 2017; 390: е21–3.

  13. 13.↵

    Национальный институт здравоохранения и передового опыта, 2014 г. Остеоартрит: уход и лечение (CG177) [онлайн]. Доступно: https://www.nice.org.uk/guidance/cg177 [По состоянию на 23 мая 2018 г.].

  14. 14.↵

    Британское гериатрическое общество. Руководство по лечению боли у пожилых людей. Возраст Старение 2013; 42: и1–57.

  15. 15.↵
    1. MacLachlan AJ et al.

    Клиническая фармакология обезболивающих препаратов у пожилых людей: влияние слабости и когнитивных нарушений. БДЖКП 2011; 71: 351–64.

  16. 16.↵

    Перфалган 10 мг/мл раствор для инфузий . Сводка характеристик продукта, Великобритания. Bristol-Myers Squibb Pharmaceuticals Ltd, октябрь 2014 г.

  17. 17.↵

    Парацетамол 10 мг/мл раствор для инфузий . Сводка характеристик продукта, Великобритания. Accord Healthcare Limited, июль 2017 г.

  18. 18.↵

    Агентство по регулированию лекарственных средств и изделий медицинского назначения, 2010 г. Парацетамол внутривенно (Перфалган): риск случайной передозировки. Обновление безопасности лекарственных средств, 2010 г.; 3: 2 [онлайн]. Доступно: https://www.gov.uk/drug-safety-update/intravenous-paracetamol-perfalgan-risk-of-accidental-overdose [Проверено 23 мая 2018 г.].

  19. 19.↵
    1. Forrest JA et al.

    Клиническая фармакокинетика парацетамола. Clin Pharmacokinet 1982; 7: 93–107.

  20. 20.↵
    1. Калси С.С. и др.

    Обзор данных об истощении запасов глутатиона в печени и склонности к гепатотоксичности после передозировки парацетамола. Открытый доступ Emerg Med 2011; 3: 87–96.

  21. 21.↵
    1. Manyike PT et al.

    Вклад CYP2E1 и CYP3A в образование реактивного метаболита ацетаминофена. Clin Pharmacol Ther 2000; 67: 275–82.

  22. 22.↵
    1. Divoll M et al.

    Возраст не влияет на абсорбцию ацетаминофена. J Am Geriatr Soc 1982; 30: 240–4.

  23. 23.↵
    1. Mitchell SJ et al.

    Гепатотоксичность терапевтического короткого курса парацетамола у стационарных больных: влияние старения и слабости. J Clin Pharm Ther 2011; 36: 327–35.

  24. 24.↵
    1. Люкас А. и др.

    Фармакокинетика внутривенного парацетамола у пожилых пациентов. Клин Фармакокинетика 2011; 50: 121–9.

  25. 25.↵
    1. Wynne HA et al.

    Связь возраста и слабости с конъюгацией парацетамола у человека. Возраст Старение 1990; 19: 419–24.

  26. 26.↵
    1. Шарма CV,
    2. Мехта В.

    Парацетамол: механизмы и обновления. Cont Ed in Anesthesia Crit Care Pain 2014; 14: 153–158.

  27. 27.↵
    1. Hayward KL et al.

    Можно ли назначать парацетамол (ацетаминофен) пациентам с нарушением функции печени? Британский журнал клинической фармакологии 2016; 81: 210–22.

  28. 28.↵
    1. Sabaté M et al.

    Парацетамол в терапевтических дозах и острое повреждение печени: оценка причинно-следственной связи в проспективной серии случаев. ВМС Гастроэнтерол 2011; 11: 80.

  29. 29.
    1. Battaggia A et al.

    Парацетамол: вероятно, все еще безопасный препарат. Энн Реум Дис 2016; 75: е57.

  30. 30.
    1. Weinstein RB et al.

    Использование продаваемых без рецепта парацетамола и ибупрофена в электронной базе данных медицинских карт: доказательства и последствия. Безопасность лекарственных средств 2017; 40: 1279–1292.

  31. 31.↵

    Ассоциация анестезиологов Великобритании и Ирландии. Периоперационный уход за пожилыми людьми 2014. Анестезия 2014; 69 (прил. 1): 81–98.

  32. 32.↵
    1. Watson A et al.

    Назначение парацетамола ослабленным, истощенным людям в домах престарелых [аннотация]. Возраст Старение 2015; 44 (доп. 2): ii1.

Читать полный текст или скачать PDF:

Подписка (£100)

Войдите под своим именем пользователя и паролем

Для личных счетов ИЛИ управляющих корпоративными счетами

Имя пользователя *

Пароль *

Забыли данные для входа? Зарегистрировать новую учетную запись?

Забыли имя пользователя или пароль?

Признаки передозировки педиатрическими препаратами у детей и младенцев