Ребенок начал писать в штаны в 4 года: Стала опять писать в штаны!!! — 11 ответов

Ребенок стал писаться в штанишки

Здравствуйте,Карина!

Когда ребенок становиться свидетелем конфликтной ситуации между родителями,его эмоциональная реакция, он неосознанно чувствует себя виноватым и не понимает, как может об этом рассказать взрослым. У ребенка может измениться поведение.

В вашем случае» рассказ получился» в формате регрессии в более младший возраст, когда он писался в памперсы. В такой ситуации важно уделить ему больше внимания,на разных уровнях коммуникации. Давая понять, что он любим и ни в чем не виноват, делать это, как можно деликатнее, естественнее. Также по возможности, начать более плотное общение с психологом,в котором возможно лучше понять, индивидуальные особенности в  развитии ребенка,общения в семье. Скорректировать взаимоотношения в благоприятном направлении.

С  уважением.

Кудряшова А.А,психолог.Аналитик.Skype

Здравствуйте, Карина! есть связь между поведением ребёнка сейчас и стрессом, который он испытал видя родителей в конфликте. Сейчас для родителей самая главная задача взять под свой контроль отношения между ними — взять за правило НЕ ССОРИТЬСЯ при ребёнке, не выссказывать друг другу притензий, критики, обижаться, повышать голос и т.д. — все вопросы решать когда ребёнок спит или гуляет -НО все эмоции контролировать и оставлять при себе, чтобы в воздухе вокруг родителей не было напряжения — т.е. родитялм сейчас важно занять позицию ОДНУ на двоих, позицию СОТРУДНИКОВ И ПАРТНЕРОВ в своем браке — это поможет выровнить саму обстановку в семье. Коррекция проблемного поведения у детей начинается именно с работы над собой со стороны родителей — Для Вас поведение ребёнка  — это тревожный звонок, который сигнализирует, что между Вами есть напряжение, которое передается ребёнка и нужно укреплять отношения между собой, тогда и ребёнок будет чувствовать себя в семье в безопасности! У ребёнка сейчас утрачено именно это чувства безопасности и защищенности, когда между родителями будут конструктивные отношения, не будет ссор, ребёнок будет видеть, что все вопросы решаются мирно, что родители умеют договариваться, улучшиться и его нервное состояние, он тоже станет более спокойным и исчезнут беспокоящие сейчас симптомы! Начните работа над своими отношениями, создавайте в семье теплые и дружеские отношения, тогда и у ребёнка все будет в порядке! Если Вам сложно справиться с происходящем лучше очно обратитесь к психологу и разберите то, что происходит между Вами!

Шендерова Елена Сергеевна, психолог Москва

Вы не написали сколько лет ребенку, а от этого очень многое зависит.

Если ему уже есть хотябы 4 года, то все значительно проще. С ним можно будет заниматься методом ДПДГ. Этот метод подробно описан в двух статьях (ниже будут ссылки). С помощью этого метода нужно будет проработать с ребенком сам инцедент, с которого все это началось и уверить ребенка, что вы его любите, никогда его не бросите, и что у вас будет вс хорошо.

Сам метод довольно прост. Сначала его нужно будет освоить вам самим, чтобы на практике понять и почувствовать, как он работает. А затем уже будете заниматься с ребенком. Вот ссылки на статьи

http://yuriy-pyatak.livejournal.com/5212.html

http://rudocs.exdat.com/docs/index-425322.html?page=13

Вообще, от обстановки в доме тоже очень многое зависит. Поэтому зайдите еще на этот сайт и скачайте там методичку о том, как наладить обстановку в доме и укрепить отношения с ребенком. Вот ссылка — http://shkola-roditelei.blogspot.ru/p/blog-page_22.html

Еще, есть очень хорошее видео, как успокаивать детские истерики, может оно вам тоже пригодится — https://video. yandex.ru/users/kengarags-ru/view/10/

А если ребенку еще нет 4-х лет, лучше обратитесь к опытному детскому психологу. Только к толковому — не надо обращаться к психологу в поликлинике или в садике — нормальный психолог там работать не будет.

Если психолога не найдете, то есть еще один вариант, но это на любителя. Есть мето, который очень подробно описан в книге Фреда Галло «Техники точечного массажа: избавление от психологических проблем». Книгу легко найти в интернете. Как и в первом случае, метод нужно будет сначала хорошо осаоить на себе, а затем уже начнете работать с ребенком. Сам метод замечательный, но требуется время, чтобы в него вникнуть и прочувствоваь как он работает.

Удачи

Голощапов Андрей Викторович, психолог Саратов

Карина, к детскому психологу ребёнка ведите, его психика серьёзно пострадала. Психолог должен помочь ребёнку снизить травматизм от данной ситуации. У ребёнка постстрессовое расстройство. Ссоры между родителями дети воспринимают как угрозу смерти для себя. Это очень серьёзно .Удачи Вам. 

Кулькова Наталия Рудольфовна, психолог в Москве

Проблемы с горшком у трехлетнего ребенка

Малыш, приученный к горшку, случайно попал в аварию?

Хотите знать, как вести себя с вашим приученным к горшку малышом, случайно попавшим в аварию ? Изучите эффективные советы, чтобы предотвратить несчастные случаи на своих путях.

Я думал, что мой сын уже несколько недель так хорошо приучается к горшку, особенно после того, как ему потребовалось всего три дня, чтобы научиться писать на горшок.

Но несколько дней подряд у него был лот дневных происшествий, что заставляет меня сомневаться, действительно ли он был приучен к горшку .

Иногда он не говорил мне, что ему нужно сходить на горшок, хотя делал это раньше. В других случаях он сидит на горшке , не писая , а всего через несколько минут мочится на пол.

Место тоже менялось, будь то дома или на улице, и в любое время дня. Намокание его нижнего белья стало еще хуже, что делало меня такой расстроенной и беспомощной.

Моя самая большая забота? Казалось, его не заботило, что он везде помочился. Как вы справляетесь с малышом, приученным к горшку, который намеренно попал в аварию?

Оглавление

Почему случаются несчастные случаи при обучении ходить на горшок

Возможно, вы знаете. Возможно, вы задавались вопросом, как решить эту проблему, или ваш малыш просто упрямится. Вы понятия не имеете, как заставить его заботиться о том, что он попал в аварию, или как мотивировать его , а не , чтобы они больше были.

Вы даже задавались вопросом, были ли у вас нереалистичные ожидания или его признаки готовности не были точными. Но сначала давайте поговорим о нескольких напоминаниях, почему это происходит с самого начала.

• Приучение к горшку все еще является корректировкой. Это определенно не прямой процесс обучения. Вместо этого представьте горный график на графике, который движется вверх к прогрессу, но все еще имеет взлеты и падения.
• Трудно избавиться от старых привычек. Он тоже в первые годы своей жизни привык мочиться всегда и везде. Дело не в том, что его не волнует, что он попал в аварию — он просто делает то, к чему так привык. Это не делает его правильным, но объясняет замешательство и то, почему он возвращается к старым привычкам.
• Играть веселее, чем сидеть на горшке. Говорит ли он «нет», когда вы просите его воспользоваться горшком, только для того, чтобы через несколько минут, пока он играет, произошел несчастный случай? По сравнению с игрой с его игрушками, сидеть на горшке не кажется забавой, поэтому он выберет вариант, который звучит более привлекательно.
• Он слишком занят чем-то другим. Вы находите, что он много внимания уделяет деятельности? Он может быть слишком сосредоточен на том, что делает, чтобы понять, что ему нужно пописать (или даже мочится в данный момент).
• Принуждение к мочеиспусканию не облегчает процесс. Возможно, он чувствует давление постоянного успеха. Ваше разочарование, вероятно, отразится на нем, даже в незначительной степени, например, изменение выражения вашего лица на долю секунды. Это давление просачивается на его тело, из-за чего ему труднее писать по команде. Подумайте о своих собственных телесных ритмах, которые не всегда следуют часам.

Бесплатный курс: Хотите приучать к горшку без усилий? Запишитесь на 5-дневный мини-курс по электронной почте, Мирное приучение к горшку ! Больше не нужно ставить нереальные сроки для вашего ребенка или использовать вознаграждения, которые в конечном итоге исчезают. Присоединяйтесь и приучайтесь к горшку, не разочаровываясь в борьбе за власть.

Вы также будете получать мои информационные бюллетени, которые родители говорят, что они ЛЮБЯТ:

«Нина, ты лучшая! Ваш электронный курс, информационные бюллетени, все, что вы делаете, мне очень помогает. Спасибо!» -Angelica Genel

Как обращаться с малышом, приученным к горшку, который намеренно попал в аварию

Независимо от причины, вы чувствуете, что потеряете ее. Когда станет лучше?

Вы точно не одиноки. После того, как я заметила, что мой сын часто ходит на горшок, я стала искать причины, которые могли помешать его прогрессу. Что еще более важно, я хотел знать, как скорректировать курс, чтобы аварии происходили не так часто.

И… сработало! Через некоторое время несчастных случаев при приучении к горшку стало меньше, и он относился к ним более осознанно и осторожно.

Прежде всего, обратитесь к своему педиатру. Она сможет исключить медицинские причины или инфекции, которые могли стать причиной многочисленных несчастных случаев. Если все в порядке, ознакомьтесь с несколькими советами, как справляться с несчастными случаями с вашим приученным к горшку малышом:

1. Прекратите поощрения

Как и многие родители, я следовал общему совету и поощрял своего сына каждый раз, когда он успешно мочился. в горшке. Хотя я не зашла так далеко, чтобы вознаградить его конфетой или наклейкой, я повесила в ванной плакат «Пи-Пи». Каждый раз, когда он писал, я рисовала на плакате ярко-желтую звезду.

Это сработало — он увидел все эти звезды и понял, что на правильном пути.

Но через некоторое время, как это обычно бывает с наградами, звезды погасли. Рисовать желтую звезду уже неинтересно. Писать в горшок стало нормой, а вместе с ней и звезды.

Неудивительно, что его незаинтересованность в звездах совпала с несчастными случаями приучения к горшку. Мало того, что звезд стало меньше со всеми авариями, они еще и не были такими захватывающими.

Итак, плакат остановился — и аварии тоже.

Мы движимы наградами, но ненадолго, и не без необходимости повышать ставку каждый раз, когда награды теряют свою эффективность. Типичные награды заставляют нас полагаться на внешние источники поощрения, а не на внутренние. Нами больше движут другие люди или предметы, а не достижения, которые мы чувствуем внутри.

Помимо прекращения поощрения, предложите ребенку описательную похвалу всякий раз, когда он пользуется горшком. Описательная похвала отличается от оценочной похвала. Опишите, что она сделала, например: «Ты сделал это — ты написал в горшок!»

Оценочная похвала фокусируется на том, что думают другие люди, что увеличивает ее уверенность в том, что другие чувствуют себя хорошо. Это о том, что вы думаете, что заставляет ее ценить ваше мнение, а не свое собственное.

Узнайте больше о том, почему награды не всегда работают.

2. Не вешайте на ребенка негативные ярлыки

У нас есть опасная привычка навешивать ярлыки на других и на себя, и это относится и к нашим детям. Возможно, вы думали, что ваш ребенок упрям, дерзок или не замечает, когда дело доходит до приучения к горшку.

Однако проблема с ярлыками заключается в том, что мы ведем себя в соответствии с историями, которые рассказываем сами себе. Чем больше мы говорим себе, что наши дети односторонние, тем труднее становится видеть их другими. Вы можете себе представить, как стыдно им будет думать, что они не могут правильно приучиться к горшку.

Вспомните, когда в последний раз вы думали, что ваш ребенок упрямо ходит на горшок. Ваше внимание было сосредоточено на его вызывающем поведении, которое отражалось в вашем поведении и взаимодействии с ним. Это, конечно, только сделало его еще более упрямым.

Вы также с меньшей вероятностью увидите, когда он не является упрямым, забывая о том, сколько раз он слушал и подчинялся. Чем больше вы сосредотачиваетесь на негативе, тем больше вы найдете в нем этих черт.

Вместо этого сосредоточьте свое внимание на его положительных чертах и ​​на том, как он хочет и способен писать в горшок.

И когда он ведет себя упрямо, спишите это на счет его поведения (его действий), а не столько его личности (человек, которым он является). Таким образом, он идентифицирует себя не с упрямым человеком, которого труднее изменить, а с тем, чтобы делать лучший выбор.

Узнайте больше о недостатках навешивания ярлыков на наших детей.

3. Вернитесь к чертежной доске

Иметь дело с приученным к горшку малышом, который намеренно попал в аварию, потому что кажется, что она уже должна пройти этот этап. Вы знаете, что она может писать в горшок и впадать в уныние из-за несчастных случаев.

Но приучение к горшку обязательно произойдет. Мы сами сталкиваемся с неудачами, когда учимся чему-то новому или пытаемся достичь цели. Несчастные случаи приучения к горшку не являются «доказательством» того, что она этого не понимает или отстает.

Вместо этого вернитесь к исходной точке, как если бы вы с первого дня приучались к горшку. Если вы использовали трехдневный метод приучения к горшку, снова выделите выходные, чтобы заново начать процесс. Подготовьтесь к несчастным случаям, разложив полотенца по всему дому, и наблюдайте за ней больше, чтобы вы могли ожидать ее потребности в горшке.

Неудачи иногда означают, что вам нужно снова «переобучиться», но хорошая новость заключается в том, что во второй раз вам не потребуется так много времени, чтобы выработать привычку. Начав с нуля, вы закрепите уроки, которые ей нужно переучить, чтобы двигаться вперед.

Узнайте, что делать, если ваш малыш не какает на горшок.

4. Следите за своей реакцией

Я люблю говорить, что дети не проверяют нас, они отражают нас.

Ваш ребенок улавливает ваше настроение, от разочарования до страха и уныния. Напомните себе, что несчастные случаи нормальны и неизбежны, а не ругайте его за то, что он «не знает лучше».

Подумайте о регрессии приучения к горшку в более широкой картине: ни один ребенок никогда не приучит себя к горшку каждый раз идеально. Как и все мы, они сталкиваются с препятствиями и стадиями регрессии. На самом деле, меньше сосредотачивайтесь на страхе перед уборкой и больше на потенциальном обучении вашего ребенка.

А еще лучше используйте положительное подкрепление: сосредоточьтесь на тех случаях, когда он мочится на горшок, сохраняя при этом нейтральную реакцию, когда он этого не делает. Он обнаружит, что получает больше внимания — положительного, — когда писает на горшок.

5. Часто водите ребенка на горшок

Разочарованы, когда ваш ребенок приучен к горшку через несколько минут после того, как сказал, что ей не нужно пользоваться горшком?

Не ждите, пока она попросит сходить на горшок, водите ее чаще, чтобы у нее было больше шансов писать в горшок, а не на пол. Вы даже можете использовать таймер и устанавливать его каждые 30 минут или час для перерыва на горшок, так это будет более «официально», чем говорить ей, что делать.

Но не расстраивайтесь, если большинство из этих попыток не справятся с горшком — вы бы тоже не смогли пописать, если бы ходили так часто. Смысл в том, чтобы увеличить шансы мочиться в горшок за счет частых походов.

И пусть ходит на горшок регулярно в течение дня. Распорядок дает ей необходимую предсказуемость, поэтому она точно знает, что и когда делать. Вы можете пользоваться горшком после пробуждения, перед выходом из дома, после еды или перед купанием.

Узнайте, что делать, если ваш 4-летний ребенок не какает на горшок.

6. Выработайте хорошие привычки приучения к горшку

После того, как ваш ребенок так хорошо научился ходить на горшок, легко забыть все привычки, которые вы выработали ранее. Взгляните на эти эффективные советы и приемы, которые помогут ему снова хорошо пользоваться горшком:

• Приносите игрушки на горшок. Таким образом, ему не придется выбирать между игрой и сидением на горшке. Ему будет меньше скучно, когда ему будет чем занять себя в ванной.
• Переместите его на горшок, как только увидите происшествие. Не позволяйте ему продолжать мочиться на пол — отведите его в ванную и дайте ему подержать свою мочу, пока он не доберется до горшка. Таким образом, вы можете исправить его, пока это происходит, и укрепить границы вокруг того, что он мочится.
• Объясните последствия несчастных случаев с горшком. Хотя вы и не хотите его наказывать, вы делаете последовательно объясняете «реальные» последствия несчастных случаев с горшком. Что теперь он должен сменить трусы, или что вы должны убрать беспорядок вместо того, чтобы играть с ним. (Откройте для себя последствия для детей, которые действительно работают.)
• Дайте ему много воды. Кажется контрпродуктивным, когда вы пытаетесь избежать несчастных случаев, но это может помочь ему пописать что-нибудь и пописать чаще.

Заключение

Раскрытие информации: Эта статья содержит партнерские ссылки, а это означает, что я буду получать комиссию — без каких-либо дополнительных затрат для вас — если вы совершите покупку.

Справиться с приученным к горшку малышом, который намеренно попал в аварию, может быть сложно. Вы думали, что перестали убирать беспорядок, и вам интересно, есть ли у вашего ребенка мотивация даже пописать в горшок.

Будьте уверены, несчастные случаи при обучении ходить на горшок — обычное дело, и это ожидаемо — да, даже после того, как он, казалось, уже освоил это. Но вы все еще можете многое сделать, чтобы помочь ему вернуться в нужное русло.

Прекратите награждать лакомствами или наклейками, а вместо этого полагайтесь на описательную похвалу, чтобы подбодрить его. Не вешайте на него негативные ярлыки, поскольку ваши мысли окрашивают ваши ожидания. Следите за тем, как вы реагируете на несчастные случаи, и оставайтесь позитивными в отношении достижений (или, по крайней мере, нейтрально относитесь к несчастным случаям).

Почаще водите его на горшок, чтобы увеличить вероятность того, что он будет писать в горшок, а не на пол. А если понадобится, начните с нуля и заново обучите его.

Несчастные случаи приучения к горшку никогда не бывают приятными, но с этими изменениями вы можете помочь ему вернуться в нужное русло — даже без плаката «Пи-Пи».

шт. Взгляните на The Potty Train Дэвида Хохмана, веселую детскую книгу о том, как заинтересовать детей пользоваться горшком:

Дополнительные советы:

• 5 вещей, о которых следует помнить, когда вы выходите из себя Ваш малыш
• Как постепенно приучать к горшку
• Книги для приучения малышей к горшку, чтобы облегчить их тревогу
• Как приучить близнецов к горшку: полное руководство
• Что можно и чего нельзя делать при подготовке к горшку

Не забудьте: Присоединяйтесь к моей рассылке и подписи на Мирное горшечное обучение :

Добавление до дна выпуска

Daytime Wetting:

. Выберите раздел статьи… Как функциональные расстройства вызывают мочеиспускание Не забывайте о смехе Как дисфункция кишечника влияет на мочевыводящие пути Проведение оценки

Энтони Дж. Казале, доктор медицины

Недержание мочи у детей в течение дня обычно связано с функциональным расстройством кишечника или мочевого пузыря. Успешное лечение требует систематической оценки для выявления расстройства с последующей модификацией поведения и медикаментозным лечением. Сильная мотивация обязательна.

Дневное мочеиспускание после возраста воздержания никогда не бывает нормальным. Этот возраст варьируется в зависимости от ребенка: большинство детей начинают контролировать мочеиспускание в течение дня, прежде чем перестанут мочиться ночью. У некоторых детей недержание мочи в течение дня развивается в возрасте 18 месяцев, в то время как у других этот контроль достигается в возрасте 4 лет. ¹ К 5 годам 92% детей постоянно остаются сухими, а 95% — сухими в течение дня в течение длительного периода времени. ² Во время приучения к туалету у детей периодически возникают проблемы с мочеиспусканием, и эти переходные трудности не требуют лечения. Принимая решение о необходимости обследования ребенка на предмет недержания мочи, педиатры должны учитывать общий уровень развития и зрелости ребенка, а также любые другие медицинские проблемы, которые могут повлиять на недержание мочи.

Дневное недержание мочи (дневной энурез) представляет собой проблему, отличную от простого ночного энуреза или ночного недержания мочи. Самостоятельное лечение ночного недержания мочи обычно неэффективно, если у ребенка также наблюдаются симптомы недержания мочи в течение дня. С другой стороны, успешное лечение дневного недержания часто приводит к одновременному исчезновению ночного недержания мочи. Чтобы решить проблему дневного недержания мочи, педиатры должны понимать его причины — чаще всего функциональные — и как оценивать ребенка с проблемой. Как только специфическое расстройство выявлено, лечение с изменением поведения и лекарствами, облегчающими контроль над мочевым пузырем, часто оказывается успешным, если у ребенка высокая мотивация. В большинстве случаев дневное недержание мочи может лечить педиатр, но следует рассмотреть вопрос о направлении к урологу, когда причина состояния неясна или лечение не помогает решить проблему.

Как функциональные расстройства вызывают недержание мочи

Недержание мочи может быть вызвано необычными аномалиями, такими как эктопия мочеточника, нейрогенный мочевой пузырь, эписпадия, клапаны задней уретры или стриктуры. Дневное недержание мочи также может быть результатом физического или сексуального насилия, но это случается редко. Чаще всего дети, которые мочатся днем, имеют нормальную анатомию мочевыводящих путей и нервную систему. В подавляющем большинстве случаев недержание мочи вызывается функциональным расстройством кишечника или мочевого пузыря, сочетанием поведенческой и физиологической дисфункции, а не анатомической или неврологической проблемой (таблица 1). Недержание мочи гораздо чаще встречается у девочек, чем у мальчиков.

Мочеиспускание в дневное время часто является лишь одним из симптомов нарушения мочеиспускания. Дети, которые мочатся в течение дня, обычно страдают от рецидивирующей инфекции мочевыводящих путей, ночного недержания мочи, гидронефроза и стойкого пузырно-мочеточникового рефлюкса. Педиатры могут направить ребенка с рецидивирующими инфекциями к урологу, не осознавая, что инфекции вызваны основной дисфункцией мочевого пузыря. Часто дети с функциональными расстройствами мочеиспускания также имеют проблемы с кишечником, такие как запоры и энкопрез. Поскольку эта комбинация (синдром дисфункциональной элиминации) очень распространена, ребенка с недержанием следует обследовать одновременно на дисфункцию мочевого пузыря и кишечника. ³ Лечение функциональных проблем с мочевым пузырем без внимания к кишечнику часто оказывается безуспешным.

Три распространенные и несколько перекрывающиеся формы дисфункции мочеиспускания чаще всего приводят к дневному недержанию мочи и инфекции: синдром ленивого мочевого пузыря, нестабильность мышц мочевого пузыря и диссинергия детрузора-сфинктера — нарушение координации между мышцами мочевого пузыря и сфинктером (таблица 2). . У некоторых пациентов одна форма дисфункции уступает место другой, если исходное состояние не лечить. Рентгенографическая цистоуретрограмма мочеиспускания (VCUG) и уродинамика, которые представляют собой исследования объемного давления мочевого пузыря с электромиографией (ЭМГ) сфинктера, помогают определить проблему.

Синдром ленивого мочевого пузыря характеризуется привычной задержкой мочи. ⁴ Больная, обычно девочка, выделяет большое количество мочи только один или два раза в день. Ощущение наполненности мочевого пузыря ослаблено или отсутствует, а емкость мочевого пузыря очень велика. Недержание вызвано переполнением и может быть вызвано физической активностью. Характер мочеиспускания обычно сохраняется в течение некоторого времени, прежде чем у ребенка начнутся проблемы с инфекцией мочевыводящих путей (ИМП) и недержанием мочи. Это состояние может начаться с усвоенного поведения, когда маленький ребенок неправильно истолковывает призыв родителей задерживать мочу и думает, что чем меньше походов в туалет, тем лучше. Переобучение мочевого пузыря и подавление инфекции антибиотиками могут улучшить или обратить вспять состояние.

VCUG выявляет мочевой пузырь большой емкости, обычно с гладкими стенками, и большое количество остаточной мочи. Мочеиспускательный канал в норме, рефлюкс не является обычным явлением. Уродинамика показывает снижение чувствительности при наполнении, низкое давление в мочевом пузыре, относительно нормальную активность сфинктера на ЭМГ и прерывистую скорость потока мочи, вызванную слабыми сокращениями мышц мочевого пузыря и опорожнением вальсальвы. ⁵ Ребенок опорожняется три раза или меньше в течение 24 часов.

Объем мочеиспускания может значительно варьироваться в зависимости от усилий и внимания ребенка. Дети часто откладывают свое первое утреннее мочеиспускание на несколько часов и ни при каких обстоятельствах не ходят в туалет в школе. Если они влажные достаточно долго, они больше не осознают, что их кожа влажная, и у них появляется характерный запах мочи, который не устраняется даже купанием. Ленивый мочевой пузырь почти всегда сопровождается хроническими запорами и нередко энкопрезом. Ребенок чувствует снижение позывов к опорожнению кишечника и склонен задерживать стул.

Нестабильность мышц мочевого пузыря (нестабильный мочевой пузырь), приводящая к беспрепятственному сокращению мочевого пузыря, является важной причиной дневного недержания мочи. Дети с дневным недержанием мочи, вызванным нестабильностью мочевого пузыря, имеют в анамнезе ургентные и частые позывы к мочеиспусканию. Они часто принимают такие позы, которые позволяют им отсрочить мочеиспускание с полным мочевым пузырем: держатся за промежность, скрещивают ноги или садятся на корточки, чтобы сесть на пятки (реверанс Винсента). ⁶ При нестабильном мочевом пузыре недержание мочи обычно связано с императивными позывами.

VCUG обычно выявляет только умеренную трабекулу, неправильный контур внутренней части мочевого пузыря, вызванный неравномерным утолщением стенки мочевого пузыря. Уродинамика демонстрирует незаторможенные сокращения при малых объемах мочевого пузыря. У детей с этим заболеванием мочевой пузырь малого объема и чувствительность изменчива. Когда мочевой пузырь наполнен, а иногда и во время наполнения, мышцы мочевого пузыря сокращаются, а сфинктер спонтанно расслабляется. Ребенок не может подавить это нежелательное мочеиспускание. ⁵

История мочеиспускания показывает сильную частоту мочеиспускания. Некоторые дети опорожняются каждые 30 минут или даже чаще. Дети с этим заболеванием обычно мочатся несколько раз в течение дня и имеют частые эпизоды позирования. Состояние может сопровождаться нечастым стулом и запорами.

Сильные запоры также могут быть причиной нестабильности мочевого пузыря и неконтролируемых сокращений. ⁷ В этих случаях функция мочевого пузыря улучшается при лечении запоров. Рецидивирующие инфекции могут раздражать мочевой пузырь и вызывать сокращения мочевого пузыря. У некоторых детей с нестабильным мочевым пузырем наблюдаются легкие неврологические аномалии, такие как плохая координация или преувеличенные глубокие сухожильные рефлексы. В семейном анамнезе могут быть императивные позывы, частота и недержание мочи. ⁵

Диссинергия сфинктера детрузора. Нарушение координации между сфинктером и мочевым пузырем является причиной этой формы дисфункции мочевого пузыря. Дневное недержание мочи возникает, когда сфинктер недостаточно расслаблен во время мочеиспускания. Когда мочевой пузырь наполнен, мышца детрузора сокращается, и моча проталкивается через закрытый сфинктер, что приводит к прерывистой струе. Объемы мочеиспускания малы, а опорожнение неполное, что приводит к рецидивирующей инфекции, императивным позывам, учащенному мочеиспусканию и императивному недержанию мочи.

VCUG показывает умеренно трабекулярный мочевой пузырь, который может быть маленьким или увеличенным. Во время мочеиспускания уретра напоминает волчок с расширением проксимальной части уретры и сужением мембранозной части уретры. В прошлом эту находку приписывали анатомическому сужению уретры врожденной стриктурой или кольцом у девочек и клапанами задней уретры у мальчиков. Теперь мы знаем, что сужение вызвано сокращением наружного сфинктера во время мочеиспускания. ⁸ Уродинамика показывает небольшой мочевой пузырь с повышенным давлением во время наполнения и особенно во время мочеиспускания. ЭМГ сфинктера показывает повышенную активность сфинктера во время мочеиспускания. ⁵

Не забывайте про смех

Другие функциональные расстройства, которые могут вызывать дневное недержание мочи, включают синдром Хинмана и недержание мочи после мочеиспускания, а также недержание мочи при смехе.

Синдром Хинмана (ненейрогенный нейрогенный мочевой пузырь) является редкой причиной недержания мочи. ⁹ У детей с этим заболеванием симптомы и рентгенограммы аналогичны симптомам и рентгенограммам пациентов с нейрогенным мочевым пузырем (с миеломенингоцеле или повреждением спинного мозга) и явно нормальной нервной системой. Они мочатся нечасто прерывистой струей и имеют императивное недержание мочи. Эти дети обычно страдают от рецидивирующих инфекций и запоров. Визуализация обычно выявляет утолщение стенок мочевого пузыря с рефлюксом и гидронефрозом. Наружный сфинктер остается сокращенным при мочеиспускании. Уродинамика подтверждает потерю координации между мочевым пузырем и сфинктером. Считается, что причина этого расстройства в основном психологическая.

Недержание мочи после мочеиспускания возникает у девочек, когда моча задерживается во влагалище либо путем сращения половых губ, либо когда они мочатся слишком близко друг к другу. Когда ребенок встает, чтобы выйти из туалета, моча стекает в ее нижнее белье. Дети с этой проблемой сухие, за исключением случаев сразу после мочеиспускания, и VCUG иногда документирует вагинальное мочеиспускание. В остальном мочевой пузырь функционирует нормально. Ребенка просто просят широко раздвинуть ноги, когда он мочится, и сесть вперед на унитаз, чтобы способствовать опорожнению.

Недержание мочи при хихикающем является редкой причиной дневного энуреза. Дети с этим заболеванием, в основном девочки, мочатся только тогда, когда они хихикают. У них нормальные туалетные привычки и мочевыводящие пути. Они просто не в состоянии сдерживать мочеиспускание, когда смеются. Это самоограниченное состояние, которое улучшается с возрастом, но может вызывать значительное смущение и беспокойство. Сообщалось об успешном лечении с использованием гидрохлорида метилфенидата (риталина).

Влияние дисфункции кишечника на мочевыводящие пути

Три десятилетия назад исследователи впервые заметили, что хронические запоры влияют на функцию мочевыводящих путей, и что при устранении запоров функция мочевыводящих путей улучшается. ¹⁰ Другие исследователи обнаружили, что у пациентов с функциональным запором были значительные изменения мочевыводящих путей, такие как удлинение уретры, конусообразная шейка мочевого пузыря, гидронефроз, изменения стенки мочевого пузыря и рефлюкс (таблица 3). ¹¹ Недавнее исследование детей с функциональными запорами и инфекциями мочевыводящих путей показало, что при устранении запоров у 80 % пациентов уменьшались или исчезали инфекции. ¹²

Запор долгое время считался причиной недержание мочи и неугнетенных сокращений мышц мочевого пузыря. В исследовании 234 детей с хроническими функциональными запорами 89% из тех, у кого также было недержание мочи, стали сухими в течение дня и 63% стали сухими ночью, когда запор разрешился. ¹³ У детей с анатомически нормальными мочевыми путями разрешение хронической ИМП составило 100%. Другие исследования показывают, что среди детей с пузырно-мочеточниковым рефлюксом дети с дисфункцией кишечника и мочевого пузыря чаще всего имеют прорыв ИМП и нуждаются в хирургическом вмешательстве. У этих детей рефлюкс также проходит медленнее, и у них выше частота ИМП. ¹

Точная природа взаимодействия между дисфункцией кишечника и мочевого пузыря не определена, но известно, что бактерии, ответственные за ИМП, возникают преимущественно из кишечной флоры. Таким образом, инфекция может развиться, когда изменения в привычках кишечника приводят к большему загрязнению фекалиями. Некоторые из эффектов кишечника на функцию мочевого пузыря могут быть результатом физического смещения нижних мочевых путей скопившимися фекалиями в костном тазу. Неврологический компонент также вероятен, потому что растянутая толстая кишка изменяет чувствительность мочевого пузыря и сократительную способность мочевого пузыря. В нашей детской урологической клинике мы часто обнаруживаем взаимосвязь между ИМП, рефлюксом и недержанием мочи — все они связаны с дисфункцией кишечника и мочевого пузыря.

Проведение обследования

Обследование ребенка с дневным недержанием мочи (табл. 4) должно включать полное физикальное обследование. Лабораторное исследование играет менее важную роль, в то время как полный анамнез функции мочевыводящих путей и кишечника является обязательным. Визуализация также полезна.

Физикальное обследование. Пальпируйте брюшную полость на наличие образований, которые могут указывать на вздутие мочевого пузыря, почки или толстой кишки. Осмотрите нижнюю часть спины на наличие кожных признаков аномалий спинного мозга, таких как пигментированные или волосатые пятна, синусы или новообразования, вызванные липомами. Осмотрите наружные половые органы; у девочек раздвоение клитора может указывать на эписпадию, которая может вызвать недержание мочи из-за несостоятельности шейки мочевого пузыря. Вход во влагалище может быть покрыт губными спайками, которые приводят к скоплению мочи после мочеиспускания и последующего смачивания. Внешний вид ануса может дать информацию о неврологической функции, а зияющий анус может указывать на плохую иннервацию тазового дна. Точно так же асимметрия ягодиц, ягодичных складок или ног и ступней может указывать на проблемы со спинным мозгом. Простое неврологическое обследование необходимо для исключения патологии нервной системы. Наблюдение за ходьбой и способность забраться на диагностический стол дает представление о координации. Полезны также простые коленные рефлексы и проверка силы стопы и голеностопного сустава.

Лабораторное исследование имеет ограниченное значение, но анализ мочи обязателен для оценки количества лейкоцитов и эритроцитов, обнаружения нитратов и исключения инфекции. Удельный вес мочи поможет исключить несахарный диабет (нейрогенный или почечный). Глюкоза в моче поможет исключить сахарный диабет. Электролиты сыворотки, азот мочевины крови и креатинин могут быть полезны у пациентов с подозрением на метаболические или почечные заболевания.

История функции мочевыводящих путей и кишечника. Сбор анамнеза обычно более полезен, чем физикальное обследование, и его можно разделить на следующие области: нормальное развитие, сопутствующий урологический анамнез, сопутствующие медицинские и поведенческие проблемы, характер недержания и функция кишечника. Спросите, когда ребенок был приучен к туалету и были ли у него физические или поведенческие трудности. Находится ли ребенок на надлежащей стадии развития в других аспектах жизни, таких как школа? Был ли ребенок когда-либо сухим в течение длительного периода времени? Урологические проблемы, такие как инфекция, гематурия, рефлюкс или гидронефроз в анамнезе, также важны для определения причины недержания мочи. Другие медицинские или поведенческие проблемы могут играть роль, хотя семья может не сразу распознать их как существенные. Например, дети, которые плохо учатся в школе или находятся в агрессивной среде, могут страдать недержанием мочи. Спросите о лекарствах и других проблемах, которые требуют внимания и лечения. Семья может не предоставлять эту информацию.

Чтобы определить тип недержания, установите возраст, в котором возникла проблема, когда ребенок мочится, как часто и сколько мочи выделяется. Вы можете многому научиться из поведения, связанного с мочеиспусканием и мочеиспусканием, например, принимая позы, чтобы предотвратить мочеиспускание, и спешит в ванную только для того, чтобы мочиться по пути, или не мочиться по прибытии, потому что позыв проходит. Является ли мочеиспускание изолированным явлением или оно всегда происходит непосредственно перед или после мочеиспускания?

Что, по-видимому, ребенок знает о потребности в мочеиспускании? Она не может чувствовать, когда ее мочевой пузырь полон, или она может подавить это чувство? Считает ли ребенок недержание мочи проблемой? Мочится ли она во время сна, а также когда бодрствует? Способствует ли хихиканье недержанию мочи?

Особенно важно исследовать особенности стула ребенка. Есть ли у ребенка запор и требуется ли ему лечение? Хотя родители могут отрицать, что у ребенка энкопрез, и говорить, что он просто плохо подтирается, более тщательный опрос может выявить, что у ребенка часто бывает стул в штанах. Спросите о частоте и размере испражнений и любой сопутствующей боли или кровотечении. Не удивляйтесь, если родители проявят поразительное отсутствие знаний о проблемах своего ребенка и его привычках к туалету.

Когда к нам направляют детей, мы просим родителей вести подробный дневник мочеиспускания и стула в течение нескольких дней. Он записывает время мочеиспускания с количеством мочеиспусканий, привычки дефекации, поведение в туалете, а также когда и при каких обстоятельствах ребенок мочится с предполагаемым количеством. Мы подробно объясняем технику сбора этой информации, а затем медсестра повторяет ее. Мы также даем семье письменные инструкции и контейнер для измерения объема мочи. Они могут вернуть информацию по факсу, почте или лично при следующем посещении. Большинство нормальных детей опорожняются четыре или пять раз в день и опорожняются каждый день или два. ¹⁴

Визуализация. В отличие от детей с чисто ночным энурезом, детям с дневным недержанием часто требуется визуализация нижних и верхних мочевыводящих путей. Визуализация не нужна, когда педиатр может справиться с проблемой с помощью простых методов модификации поведения. Однако, если это лечение неэффективно, ребенка следует направить к урологу, который проведет визуализирующие исследования. Для мочевого пузыря и уретры мы предпочитаем VCUG. Ядерная цистограмма может быть адекватной для выявления пузырно-мочеточникового рефлюкса, но не дает достаточно информации для оценки состояния детей с недержанием мочи. VCUG дает простой снимок брюшной полости, на котором видны позвоночник, крестец и кости таза, а также газовая картина кишечника и количество стула в толстой кишке. Снимки мочевого пузыря показывают толщину стенки мочевого пузыря, форму и размер мочевого пузыря, а также его смещение или деформацию каловыми массами. Эта часть исследования может также выявить дивертикулы, трабекулы и рефлюкс. Пленки мочеиспускания позволяют визуализировать уретру и шейку мочевого пузыря во время мочеиспускания и исключить обструкцию. Постимулирующая пленка показывает всю мочу, оставшуюся в мочевом пузыре или во влагалище.

В настоящее время визуализация верхних мочевых путей выполняется почти исключительно с помощью ультразвука. Следует отметить размер и форму почек, наличие гидронефроза или удвоение собирательной системы. УЗИ малого таза может обнаружить расширенные мочеточники, простирающиеся ниже шейки мочевого пузыря, или уретероцеле на уровне мочевого пузыря. Если клиницист подозревает, что дублированная система с эктопированным мочеточником вызывает недержание мочи, внутривенная пиелография или компьютерная томография могут помочь определить анатомию почки. Ребенку с аномалией позвоночника или неврологическими нарушениями следует провести магнитно-резонансную томографию спины для оценки состояния спинного мозга.

Красные флажки. Некоторые предупреждающие знаки указывают на то, что у ребенка более чем обычная функциональная проблема. Ухудшение недержания мочи или развитие любых неврологических симптомов, таких как слабость или боль в спине или ногах, требуют нейрохирургического обследования. Любое значительное кровотечение с мочой, стулом или интроитом требует более тщательного обследования у соответствующих специалистов. Признаки повышенного объема мочи и разбавленной мочи должны привести к нефрологическому или эндокринологическому обследованию.

Решение проблемы

Первым шагом в лечении детского недержания мочи является информирование родителей и ребенка о его первопричине. Также определите, воспринимает ли ребенок недержание мочи как проблему и готов ли он сотрудничать с лечением. Иногда ребенок не обращает внимания на ситуацию или настолько разочаровался в том, что мокрый, что потерял всякую надежду. Лечение функционального недержания мочи является успешным только в том случае, если мотивация ребенка сильна, потому что лекарства без изменения поведения обычно неэффективны. Приверженность родителей также важна, и семья должна понимать, что лечение обычно занимает много времени.

Модификация поведения и медикаментозное лечение, направленное на улучшение динамики мочевого пузыря, являются основой терапии дисфункции мочеиспускания (таблица 5). История мочеиспускания определяет лечение наряду с VCUG и, иногда, уродинамикой. Если у ребенка есть проблемы, связанные с недержанием мочи, такие как ИМП или пузырно-мочеточниковый рефлюкс, ему назначают еженощную профилактику антибиотиками, чтобы моча оставалась стерильной. Обычно применяют триметоприм-сульфаметоксазол или нитрофурантоин в дозе, составляющей 25% от обычной лечебной дозы. Может потребоваться рутинный анализ мочи, чтобы убедиться, что моча остается незараженной.

Если у ребенка ленивый мочевой пузырь и он редко опорожняется, может быть достаточно простого расписания мочеиспускания с целью опорожнения определенного количества мочи. В нашей практике мы просим родителей попытаться связать походы в туалет с рутинными, запланированными событиями, желательно временем приема пищи и временем сна. Эти четыре случая разбивают день на почти равные сегменты, что составляет четыре пропусков в день. Мы просматриваем количество мочеиспусканий в зарегистрированных записях и прогнозируемую емкость мочевого пузыря ребенка (объем в унциях равен возрасту в годах + 2) и стараемся, чтобы ребенок опорожнял не менее 75% от общей емкости мочевого пузыря при каждой поездке.

Для детей в школе мы не требуем измерения мочеиспусканий, но мы просим семью, чтобы учитель напоминал ребенку об опорожнении во время обычных перерывов в туалете. Мы предпочитаем не давать ребенку неограниченное количество пропусков в туалет, так как это обычно не помогает при недержании мочи и мешает школьной работе. Мы просим родителей внимательно записывать, когда ребенок мочится дома и в каком количестве, а также насколько успешно он остается сухим. Родители должны обсудить эту запись с ребенком и сосредоточиться на положительном поведении при мочеиспускании, а не на эпизодах недержания мочи.

Если у ребенка частое мочеиспускание из-за нестабильности мочевого пузыря, мы используем график мочеиспускания, но добавляем антихолинергические и спазмолитические препараты, такие как оксибутинин хлорид или гиосциамина сульфат. Лекарства облегчают ребенку мочеиспускание реже и удерживают больше мочи в мочевом пузыре.

Ребенку с плохой координацией сфинктера и мочевого пузыря также назначают график, но антихолинергические препараты могут быть полезными, а могут и не помочь. Заставить этих детей опорожнить мочевой пузырь — самая большая проблема. Методы биологической обратной связи, используемые в сочетании с ЭМГ сфинктера и мочевым флуометром, могут быть необходимы, чтобы научить ребенка опорожнять мочевой пузырь и расслабляться во время мочеиспускания. Это трудоемкое и дорогое лечение, и его следует использовать только тогда, когда более консервативные меры не помогают. Мы изучали влияние препаратов-блокаторов на детей с расстройствами мочеиспускания и считаем, что они могут иметь место.

Ребенка, который имеет серьезные проблемы с запорами и дисфункцией кишечника, следует лечить с помощью диеты с высоким содержанием клетчатки, размягчителей стула и графика, предусматривающего ежедневное опорожнение кишечника. Как и в случае с графиком мочеиспускания, ребенок часто отрицает необходимость ходить в туалет и может насильно сопротивляться. Мы объясняем родителям важность регулярного опорожнения мочевого пузыря и прямой кишки и призываем их оставаться позитивными и бесстрастными, сохраняя при этом график и записи.

Стоит усилий

Ребенок с дневным недержанием мочи страдает от дискомфорта от намокания, запаха кожи, который появляется при постоянном контакте с мочой, и частых высыпаний. Социальные проблемы, сопровождающие дневное недержание, ложатся еще большим бременем. Продолжающееся недержание мочи обостряет отношения между ребенком и родителем, между ребенком и учителем, а иногда и между родителями. Недержание мочи тормозит социальное развитие, смущая ребенка и способствуя незащищенности.

Педиатр может решить многие проблемы с мочеиспусканием, просто изменив поведение. Недержание мочи, связанное с другими проблемами или неэффективностью начального лечения, требует консультации с детским урологом. У детей со стойким дневным недержанием мочи часто отмечаются функциональные расстройства кишечника или мочевого пузыря, нередко сопровождающиеся ИМП, пузырно-мочеточниковым рефлюксом, запорами или энкопрезом. Успешное лечение требует подробного анамнеза туалетных привычек ребенка и VCUG для оценки мочевого пузыря и уретры, а также УЗИ почек. Сбор анамнеза, анализ мочи и физикальное обследование должны исключить другие состояния, которые могут вызывать недержание мочи, такие как диабет или неврологические проблемы. История мочеиспускания обычно определяет тип дисфункции мочевого пузыря у ребенка и указывает план лечения: график посещения туалета, лекарства, облегчающие контроль над мочевым пузырем, и лечение запоров. Лечение требует времени и усилий со стороны как ребенка, так и его родителей, но в целом оно оказывается успешным.

ССЫЛКИ

1. Yeats WK: Функция мочевого пузыря при нормальном мочеиспускании, в Kolvin I, MadKeith RC, Meadow SR (eds): Контроль мочевого пузыря и энурез. Филадельфия, Пенсильвания, Дж. Б. Липпинкотт, 1973, стр. 3

2. Старейшина Дж.: Личное сообщение, 1998

3. Кофф С.А., Вагнер Т.Т., Джаянти В.Р. дети. J Urol 1998;160:1019

4. DeLuca FG, Swenson O, Fisher JH и др.: Синдром дисфункционального «ленивого» мочевого пузыря у детей. Arch Dis Child 1962;37:117

5. Бауэр С.Б., Ретик А.Б., Колодный А.Х. и др.: Нестабильный мочевой пузырь у детей. Urol Clin North Am 1980;7:321

6. Винсент С.А.: Постуральный контроль недержания мочи. Знак реверанса. Lancet 1966;2:631

7. O’Regan S, Yazbeck S, Schick E: запор, нестабильность мочевого пузыря, синдром инфекции мочевыводящих путей. Clin Nephrol 1985;23:152

8. VanGool JD, Tanagho EA: Инфекция наружного сфинктера и мочевыводящих путей у девочек. Br J Urol 1977;10:348

9. Hinman F: Повреждение мочевыводящих путей у детей, которые мочится. Педиатрия 1974; 54:142

10.