История болезни "рецидивирующий бронхит" у ребенка 2-х лет (стр. 1 из 2). История болезни ребенка 4 лет

История болезни по педиатрии - гастрит

Диагноз основного заболевания:

Хронический эрозивно-геморрагический антральный гастрит, острая фаза.

Сопутствующие заболевания:

Открытое овальное окно

I. Паспортная часть

ФИО – ---.

Пол – мужской

Возраст – 10 лет(20.11.2000)

Постоянное место жительства – г. Москва

Учебное заведение - школа, 5 «а» класс

Дата поступления – 08.09.2011

Дата курации – 20.09.2011

II. Жалобы

На тянущие непостоянные боли умеренной интенсивности в эпигастральной, околопупочной области,в правом подреберье, возникающие вскоре после приема пищи и купирующиеся самостоятельно через 1-2ч, сопровождающиеся тошнотой, рвотой.

III. История настоящего заболевания

(Аnamnesis morbi)

С 5 лет страдает болями в животе, чаще на фоне нарушения диеты. 08.09.2011 почувствовал тошноту, сопровождающуюся болями в животе, периодической отрыжкой. В связи с вышеуказанными жалобами 20.09.2011 экстренно госпитализирован в детское отделение ЦКБ.

IV. История жизни

(Аnamnesis vitae)

Антенатальный период. Вторая беременность у матери. Течение беременности физиологическое. Условия труда и быта во время беременности удовлетворительные, питание во время беременности хорошее. Роды нормальные, плановое кесарево сечение, без осложнений.

Характеристика новорожденного. Родился доношенным, масса при рождении 3300 г, длина при рождении 53 см.

Оценка по шкале Апгар-9/10. Закричал сразу, крик громкий. Вскармливание ребенка: грудное до 6 месяцев. Сведения о динамике физического и психомоторного развития. Масса при рождении-3300. Голову держит с 2-х месяцев. Сидит с 6-ти месяцев. Ходит с 11-ти месяцев. Зубы - с 7-ми месяцев. К году - 8 зубов. Первые слова - с 1 года. Поведение в семье и в коллективе адекватно возрасту, посещает школу с 6 лет. Успеваемость в школе удовлетворительная, учится в 5 классе, оценка «4».

Эпидемиологический анамнез.

Ветряная оспа, ангина в 7 лет, ОРВИ болеет редко. В контакте с лихорадящими и инфекционными больными, в эндемических и эпизоотических очагах в течение последних трёх месяцев не был.

Перенесённые заболевания.

Наблюдается гастроэнтерологом и кардиологом. Аллергические реакции на пищевые продукты, лекарственные препараты и другие средства отрицает.

Профилактические прививки. В первые 12 часов жизни- первая вакцинация против вирусного гепатита В;3-7 дней жизни: вакцинация против туберкулеза;1 месяц: вторая вакцинация против вирусного гепатита В;3 месяца: первая вакцинация против дифтерии, коклюша, столбняка, полиомиелита;4,5 месяца: вторая вакцинация против дифтерии, коклюша, столбняка, полиомиелита;6 месяцев: третья вакцинация против дифтерии, коклюша, столбняка, полиомиелита; третья вакцинация против вирусного гепатита В;12 месяцев: вакцинация против кори, краснухи, эпидемического паротита;18 месяцев: первая ревакцинация против дифтерии, коклюша, столбняка, полиомиелита;20 месяцев: вторая ревакцинация против полиомиелита;6 лет: ревакцинация против кори, краснухи, эпидемического паротита;7 лет:; вторая ревакцинация против дифтерии, столбняка.

Последняя реакция Манту со слов родителей - отрицательная.

V.Настоящее состояние (Status praesens)

Общий осмотр

Рост 144 см. Рост выше среднегоВес 39 кг. Вес соответствует средневозрастным показателям

Развитие гармоничное, выше среднего.

Состояние удовлетворительное. Сознание ясное. Реакция на окружающее адекватная. Положение активное.

Масса тела – 39 кг. Физическое развитие выше среднего. Телосложение нормостеническое. Температура тела 36.6 ОС.

Кожные покровы бледно-розового цвета, на левой половине грудной клетки – родимое пятно диаметром 5 см, цвета кофе с молоком, кожа не изменена. Подкожная клетчатка развита недостаточно. Видимые слизистые без острых катаральных изменений. Субиктеричность склер.

Лимфатическая система.

Лимфоузлы единичные, эластической консистенции, безболезненные, подвижные.

Костная система: нормальная осанка. Морфофенотип атлетический.

Система органов дыхания

Дыхание через нос свободное, отделяемого нет. Голос звонкий, чистый. Грудная клетка нормостеническая, правильной формы. Над- и подключичные ямки запавшие. Прямой ход реберных дуг, межреберные промежутки не увеличены. Эпигастральный угол прямой. Лопатки и ключицы не выступают. Грудная клетка симметрична. Окружность грудной клетки 56см. дыхательная экскурсия 5см. Тип дыхания смешанный. Дыхательные движения симметричны, вспомогательная мускулатура не задействована. Число дыханий – 18 в минуту в покое. Дыхание ритмичное, поверхностное, с одинаковой продолжительностью фазы вдоха и выдоха. Грудная клетка при пальпации безболезненна. Голосовое дрожание на симметричных участках грудной клетки одинаково, не изменено. Над всей поверхностью грудной клетки определяется ясный легочный перкуторный звук.

Над всей поверхностью грудной клетки выслушивается везикулярное дыхание. Хрипов нет. Бронхофония на симметричных участках грудной клетки одинакова, не изменена.

Сердечно-сосудистая система

Вены шеи не набухают. Сердечного горба нет, верхушечный толчок, сердечный толчок и эпигастральная пульсация, пульсация во II межреберье справа, слева, в яремной ямке визуально не определяются. Атипичной пульсации: парадоксальной, отрицательной пульсации нет. Верхушечный толчок пальпируется в 5 межреберье по среднеключичной линии, не усилен, локализован. Площадь менее 1 см2. Дрожания в области сердца на верхушке, на основании сердца не определяется. Патологической пульсации во II межреберье справа, слева, в яремной ямке не определяется. Пальпаторной болезненности в прекардиальной области нет.

Границы относительной тупости сердца.

Границы относительной тупости сердца перкуторно не расширены.

Ритм правильный, число сердечных сокращений – 86 в 1 минуту. Во всех точках аускультации I и II тоны звучные, ритмичные, расщепления, раздвоения нет. Дополнительных тонов не выслушивается. Выслушивается короткий мягкий систолический шум на верхушке. Артериальный пульс на лучевых артериях одинаковый справа и слева, ритмичный, удовлетворительного наполнения и напряжения, 86/мин. Дефицита пульса нет. Артериальное давление на плечевых артериях - 112/62 мм рт.ст.

Пищеварительная система

Аппетит хороший, тошноты, рвоты нет. Стул 1 раз в день, умеренного количества, оформленный, коричневый. При осмотре: язык влажный, с бело-желтым нежным налетом. Зубы молочные. Десны, мягкое, твердое небо бледно-розового цвета, чистые. Запах изо рта отсутствует. Живот не вздут, правильной формы, симметричный, активно участвует в акте дыхания. Грыж белой линии и пупочного кольца на передней брюшной стенке нет. Пупок втянут. Над всей поверхностью живота определяется тимпанический перкуторный звук; свободной жидкости в брюшной полости не определяется. При поверхностной пальпации живот мягкий, расхождения прямых мышц живота, грыж белой линии, пупочной грыжи не определяется. Симптом Щеткина-Блюмберга отрицательный. Отмечается болезненность в эпигастральной и околопупочной области. Методическая глубокая скользящая пальпация по Образцову-Стражеско затруднена из-за болезненности в эпигастральной и околопупочной области. На всей поверхности живота выслушивается перистальтика, 1-2 перистальтических шума в 1 мин.

Печень и желчный пузырь

Выбухания в правом подреберье, ограничения этой области в дыхании нет. Размеры печени по Курлову: по правой срединно-ключичной линии - 7 см, по передней срединной линии - 6 см, по левой реберной дуге - 5 см. Край печени на вдохе: +1 см из под реберной дуги. Желчный пузырь не пальпируется, болезненности нет. Симптом Кера, Ортнера, френикус-симптом - отрицательны.

Селезенка

Выбухания в левом подреберье, ограничения этой области в дыхании нет. При перкуссии продольный размер селезенки по ходу X ребра - 7 см, поперечный размер селезенки - 3 см. Селезенка не пальпируется.

Поджелудочная железа

Болезненности в области проекции на переднюю брюшную стенку, увеличения и уплотнения поджелудочной железы нет.

Мочевыделительная система

Мочеиспускание свободное, безболезненное. Дизурических расстройств нет. Припухлости, выбухания, гиперемии кожи, ограниченных выбуханий в надлобковой области нет. Поясничная область при поколачивании безболезненна справа и слева. Почки в положении стоя и лежа не пальпируются. Мочевой пузырь не пальпируется. Болезненность при пальпации в реберно-позвоночной точке и по ходу мочеточника не определяется

Нервно-психическое состояние и органы чувств

Сознание ясное, поведение адекватное. Пациент спокоен, общителен. Внимание и память, интеллект соответствуют возрастной норме. Нарушений речи нет. Сон нормальный. Нарушений двигательных функций нет. Дерматографизм смешанный, потливости нет. Вкус, обоняние, слух не нарушены. Чувствительность сохранена. Сухожильные рефлексы живые. Грубой неврологической симптоматики, менингеальных симптомов нет.

Эндокринная система

Нарушений роста, телосложения и пропорциональности отдельных частей тела нет. Жажды, чувства голода, постоянного ощущения жара, ознобов, судорог, повышения температуры тела нет. Щитовидная железа не увеличена

План обследования

1. RW, маркеры гепатитов В и С

2. Общий анализ крови

3. Биохимический анализ крови

4. Общий анализ мочи

5. Копрограмма, кал на яйца глистов и простейшие+скрытая кровь

6. Соскоб на энтеробиоз

7. УЗИ брюшной полости

8. ЭГДС (показания обсудить в процессе наблюдения, динамики обследования) +биопсия

9. Консультации врачей ЛФК, ФТО, гастроэнтеролога, диетолога.

10.Анализ мочи на уроамилазу

Данные лабораторных, инструментальных методов исследования и консультации специалистов

1)Общий анализ крови

2)Биохимический анализ крови

3)Общий анализ мочи

4)Исследование кала

5)Исследование соскоба на энтеробиоз

Яйца остриц не найдены (N).

6)УЗИ брюшной полости и забрюшинного пространства

Печень: размеры долей не изменены. Переднезадний размер правой доли 8.9 см, переднезадний размер левой доли 5.1 см. Контуры печени ровные, четкие, углы острые, линия диафрагмы четкая. Структура паренхимы однородная, без признаков очаговых изменений. Эхогенность обычная. Диаметр основного ствола воротной вены 0.9 см (N до 1,25см). Ход основных сосудистых структур печени не нарушен. Сосудистый рисунок паренхимы печени обычный. Внутрипеченочные желчные протоки не расширены. Дополнительных организованных включений в проекции печени не выявляется.

Желчный пузырь с двумя перегибами в теле и в шейке, выглядит гипотоничным, размерами 5,1х1,93 см. Стенка не утолщена, не уплотнена. Внутрипросветные и пристеночные образования не выявлены.

Холедох диаметром до 0,3 см, не расширен. Внутрипросветные эхоструктуры не выявлены.

Поджелудочная железа: обычной формы, размеры сегментов: головка 19 мм, тело 11 мм, хвост 19 мм. Контуры ровные, четкие, сохранены. Паренхима гомогенная, без признаков очаговых изменений. Эхогенность аналогична «печеночной».

Селезенка: топография не изменена, контуры ровные, четкие. Размеры: 94х35мм. Рисунок структур хорошо дифференцирован. Паренхима гомогенная, без очаговых изменений и дополнительных включений.

Свободной жидкости в брюшной полости не выявлено.

Почки: топография не изменена, контуры ровные, четкие, размеры: правая 8,9х4,6 см, левая 8,7х3,8 см. Паренхима обоих почек структурно не изменена. Собирательная система с обеих сторон не расширена. Кортико-медуллярная дифференциация прослеживается отчетливо. При УЗ-ангиографии кровоток с обеих сторон не изменен, прослеживается до кортикальных слоев. Мочевой пузырь не наполнен.

Заключение: деформация желчного пузыря.

7)ЭГДС

Пищевод свободно проходим, слизистая его не изменена, кардия смыкается. В антральном отделе желудка крупные геморрагические эрозии с гематином. Привратник проходим, луковица и нисходящий отдел 12п кишки без особенностей.

Заключение: эрозивный геморрагический антральный гастрит.

8) Биопсийное исследование

Объект: со слизистой антрального отдела желудка + на HP

Вид биопсии: диагностическая

Количество исследований (фрагментов): 2

Клинический диагноз: геморрагический гастрит антрального отдела желудка

Микроописание: отдельные полоски слущенного покровно-ямочного эпителия и слизь. ХБ на поверхности не обнаружен

КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ И ЕГО ОБОСНОВАНИЕ:

Диагноз основного заболевания:

Хронический эрозивно-геморрагический антральный гастрит, острая фаза.

Сопутствующие заболевания: Открытое овальное окно

Обоснование диагноза:

Диагноз хронический эрозивно-геморрагический антральный гастрит, острая фаза поставлен на основании:

Жалоб на:

- При поступлении На тянущие непостоянные боли умеренной интенсивности в эпигастральной, околопупочной области,в правом подреберье, возникающие вскоре после приема пищи и купирующиеся самостоятельно через 1-2ч, сопровождающиеся тошнотой, рвотой

- На момент осмотра Активных жалоб не предъявлял.

Данных истории настоящего заболевания:

- С 5 лет страдает болями в животе, чаще на фоне нарушения диеты.

Данных клинического обследования:

- болезненность в эпигастральной и околопупочной области при поверхностной пальпации;

Данных инструментального обследования:

- заключение ЭГДС (Хронический эрозивно-геморрагический антральный гастрит)

- биопсийное исследование(геморрагический гастрит антрального отдела желудка)

ЛЕЧЕНИЕ

 1)Диета №5

2)Омез 20 мг 2 раза в день(утром и вечером)

3)Маалокс 15 мл 3 раза в день перед едой

4)Но-шпа 1 таблетка 3 раза в день

5)Мотилиум 1 таблетка 3 раза в день после еды

Дневники наблюдений

Температура: 36,8 градусов С

ЧСС: 84

ЧДД: 20

АД 114/64

Состояние удовлетворительное. Жалоб нет. Кожа,зев и видимые слизистые чистые.

Аппетит сохранён.

fundamed.ru

История Болезни пропедевтика детских болезней

РОССИЙСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ

Педиатрический факультет

Кафедра пропедевтики детских болезней с курсами здорового ребенка и общим уходом за детьми.

Заведующий кафедрой : проф. В.А.Филин

Преподаватель : ассистент С.С.Галаева.

Ф.И.О. больного: Веденеева Юлия Олеговна. Возраст: 4 года.

Дата поступления в стационар: 06.03.2001 Дата курации 27.03.2001.

Клинический диагноз.

Основное заболевание: хронический гастродуоденит в стадии обострения.

Осложнения основного заболевания : нет.

Сопутствующие заболевания: острый ринит, правосторонний острый катаральный отит, ОРВИ, синдром холестаза, кариес.

Куратор : студентка III курса 332 группы

Мещенкова Наталья Владимировна

Москва, 2001г.

Паспортная часть

1. Ф.И.О. – Веденеева Юлия Владимировна.

2. Дата рождения – 21.11.1996г.

3. Возраст – 4 года.

4. Пол – женский.

5. Постоянное место жительства – г. Москва, ул. Зеленодольская, д.12, кв.274.

6. Детское учреждение – детский сад №755.

7. Сведения о родителях:

Мать: Клочкова Татьяна Александровна, 32 года, домохозяйка.

Отец: Веденеев Олег Александрович, 30 лет, шофёр.

8. Данные о группе крови отсутствуют.

9. Аллергические реакции – ампицилин, гентамицин, левомицетин, бронхолитин, сладкие микстуры, деревенские яйца, мандарины, морковный сок.

10. Дата поступления – 06.03.2001 г.

11. Дата курации – 27.03.2001 г.

Клинический диагноз.

Основное заболевание: хронический гастродуоденит в стадии обострения.

Осложнение основного заболевания: нет.

Сопутствующие заболевания: острый ринит, правосторонний острый катаральный отит, ОРВИ, синдром холестаза, кариес.

Анамнез.

1. Анамнез заболевания.

1) Жалобы.

Ребенок поступил в отделение с жалобами на острую режущую боль по всей поверхности живота, расстройства стула (понос), тошноту и рвоту (однократную), повышение температуры до 380 С.

На момент курации жалобы на боли, возникающие через 30-40 минут после еды или ночью, причем после приема пищи интенсивность болей уменьшается, но через некоторое время усиливается вновь («мойнинтановский ритм болей»), локализующиеся в пилородуоденальной зоне, отрыжка, приступы тошноты после еды, расстройства стула. Жалобы на заложенность носа, затруднение носового дыхания.

2) Anamnesis morbi

Впервые заболевание проявило себя в 7 мес – отмечались диспепсические расстройства на приём жирной пищи. В 1 год начались запоры. В 2-3 года отмечалась реакция на приём жирной мясной пищи (шашлык): тошнота, рвота, диарея, повышение температуры, резкие боли в эпигастрии. В 2 года поставлен диагноз – острый гастродуоденит, в 3,5 – хронический гастродуоденит.

05.03.2001г. была нарушена диета девочки (больная съела жирный плов). Было повышение температуры, тошнота, рвота, диарея, резкие боли в животе. Мать вызвала бригаду скорой помощи. Девочка была доставлена в ИДКБ 5 марта в хирургическое отделение с предварительным диагнозом – острый аппендицит. Диагноз не подтвердился и девочка была переведена в 1-е терапевтическое отделение 6-го марта на обследование по поводу гастропатологии.

2. Anamnesis vitae.

1) Семейный анамнез.

2) Акушерский анамнез.

Ребёнок от 4-й беременности, первые три были прерваны. Аборты были с осложнениями – эндометрит. Во время беременности была угроза выкидыша на 15-й неделе, низкая плацентация. Беременность протекала тяжело, с токсикозом, у матери была гипертония. Во время беременности мать болела ангиной и принимала индометацин. Роды произошли на 41-й неделе. Девочка родилась в асфиксии, было хирургическое вмешательство (открывали матку).

Масса новорожденной была 2950 г, рост – 47 см.

Массо-ростовой показатель (Кетле I) – 62,77 г/см.

Оценка по шкале Апгар – 7 баллов.

3) Период новорожденности.

Во время рождения ребёнок перенёс инсульт, после чего в головном мозге была обнаружена киста размером 4х5 мм. У девочки отмечался гидроцефальный гипертензионный синдром.

К груди ребёнка приложили на 3-й день, со 2-й недели жизни переведена на искусственное вскармливание в связи с агалактией матери. Из роддома мать с ребёнком выписали на 7 день.

4) Период грудного возраста.

В период грудного возраста отставала в физическом (до 5,5 мес. не прибавляла в весе и росте).

Нервно-психическое развитие по возрасту: 3-4 мес. начала гулить, в 8 мес. – вставать, в 10 мес. – ходить, 1,5 года – говорить.

Профилактические прививки по возрасту. Аллергические реакции на прививки отсутствовали.

1 мес. – ринит, хронический тонзиллит.

4,5 мес. – приступ ложного крупа.

5 мес. – рахит.

С 7 мес. отмечались диспепсические расстройства в виде диареи на приём жирной пищи, с 1 года начались запоры.

5) Анамнез жизни в старшем возрасте.

Посещает детский сад.

Перенесенные заболевания:

Частые ОРВИ, ОРЗ (раз в 4-5 мес).

6) Социальный анамнез.

Проживает в 4-х комнатной квартире с родителями и родственниками (всего 9 человек, из которых 2-е детей). Имеет отдельную кровать. Санитарно-гигиенические условия неудовлетворительные (квартира старая, сырая, отмечается рост плесени в сырых местах). Режим дня не соблюдается. Продолжительность ночного сна 8 – 9 часов. Режим питания не соблюдается.

7) Аллергологический анамнез.

Есть проявления бытовой сенсибилизации (заложенность носа, затруднение носового дыхания, чихание) на плесень.

Лекарственная аллергия на ампицилин, гентамицин, левомицетин, бронхолитин, сладкие микстуры.

Пищевая аллергия на деревенские куриные яйца, мандарины, морковный сок.

Заключение по анамнезу.

На основании жалоб (боли, локализующиеся в пилородуоденальной зоне, диспепсические явления и на заложенность носа, затруднение носового дыхания), аnamnesis morbi (повторные одинаковые реакции на жирную мясную пищу – диспепсические явления, повышение температуры, болевой синдром), anamnesis vitae (отец страдает хроническим гастритом, эрозивным бульбитом, мать – гастродуоденитом, бульбитом, колитом, дед - язвой желудка, бабушка умерла от рака кишечника) можно предположить поражение пищеварительной системы хронического течения, приобретённого генеза с наследственной предрасположенностью, и дыхательной системы – острого течения, приобретенного генеза.

Status pr a esen s .

I. Оценка и обоснование степени тяжести состояния ребенка.

Оценка степени тяжести состояния производится с учетом степени выраженности синдрома токсикоза и учета функционального поражения дыхательной и пищеварительной систем.

- Синдром токсикоза выражен слабо (больная подвижна, активна, сонливости и вялости нет, нарушений сознания и сна не отмечалось).

- Дыхательная система – выражены синдромы поражения: острый ринит (заложенность носа, затруднение носового дыхания, слизисто-гнойные выделения в носовых ходах), признаков дыхательной недостаточности не выявлено, ЧД и ЧПП / ЧД соответствуют возрасту.

- Пищеварительная система – выражены синдромы поражения: хронический гастродуоденит в стадии обострения (боли, локализующиеся в пилородуоденальной зоне, диспепсические явления).

На основании этого степень тяжести состояния ребенка – средней тяжести.

II. Оценка и заключение по физическому развитию.

Ребенку на момент курации 4 года, 4 месяца, 6 дней.

Возрастная группа – 4 года.

1 возрастной интервал – 6 месяцев.

1) Формулы.

- Индекс Тура: окр. груди – окр. головы = 50 – 48 = 2; (1n – 2n = 4 – 8 см, где n – возраст в годах).

- hголовы / hтела = 17 / 90,5 ~ 1 / 5,5; (1 / 6 для 4 лет.)

Заключение по формулам: физическое развитие очень низкое, так как рост очень низкий, негармоничное, недостаток массы на данный рост, непропорциональное (несоответствие hголовы / hтела (1/5,5)).

2) Центильная оценка.

Заключение по центилиям: физическое развитие очень низкое, так как рост очень низкий, гармоничное (рост и вес находятся в одинаковых коридорах), пропорциональное (окружность груди и окружность головы находятся в одинаковых коридорах).

похожие статьи

mirznanii.com

Гбоу впо алтайский государственный медицинский университет министерства здравоохранения и социального развития рф

КАФЕДРА ПЕДИАТРИИ 2

Заведующий кафедрой: проф., д.м.н. Лобанов

Доцент кафедры Шахова Н.В.

Куратор: студентка 5 курса Юдова С.С.

Клиническая история болезни

Пациент ХХХ, 2 года 4 месяца.

Клинический диагноз

Основное заболевание: Внебольничная среднедолевая пневмония слева. Неосложненное течение.

Сопутствующее заболевание: Хронический бронхит. Стадия ремиссии.

Барнаул – 2012

Паспортная часть:

Ф.И.О.: ХХХ

Возраст: 2 года 4 месяца

Дата рождения:11.08.2010 года.

Дата поступления: 7.12.2012 г.

Дата курации : 11.12.2012

ЖАЛОБЫ

I При поступлении:

При поступлении в стационар предъявлялись жалобы на повышение температуры тела до 38 С0, периодический приступообразный сухой интенсивный кашель, отсутствие аппетита, вялость.

II жалобы на момент курации:

На момент курации предъявляются жалобы на повышение температуры тела до 37, 2 С0, периодический приступообразный кашель с отхождением вязкой слизистой мокротой без запаха и примесей крови, примерно до 5 мл в сутки; снижение аппетита, вялость.

Вывод:на основании жалоб больной можно выделить синдромы:

1. Интоксикационный (слабость, вялость, снижение аппетита, лихорадка)

2. Катаральный (периодический приступообразный кашель)

Анамнез заболевания

Заболевание началось утром 1 декабря с появления сухого изнуряющего кашля, мама больной дала ей «Лазолван» в виде сиропа ½ часть чайной ложки, к вечеру наблюдалось повышение температуры до 37,5 С0, также присоединилась вялость, отказывалась от еды. Стул оставался в норме. На ночь мамой была поставлена свеча «Нурофен», после чего состояние ребенка улучшилось: температура тела снизилась до 37, 0 С0, стала более активной, ночью спала спокойно. Утром температура тела сотавляла 38,2 С0, сохранялся сухой кашель и вялость. Мамой был вызван участковый педиатр, который после осмотра ребенка, поставил диагноз «Хронический бронхит, обострение.» и назначил лечение: «Флемоксин» 250 мг-2 раза в день, «Лазолван» в виде сиропа по ½ чайной ложки 2 раза в день, «Нурофен» свечи при повышенной температуре на ночь, «Супрастин» по 1/4 таблетке на ночь. Рекомендации по лечению мамой строго соблюдались, но состояние ребенка не улучшалось. 4 декабря мамой была вызвана бригада СМП, после осмотра ребенка был поставлен диагноз «Хронический бронхит. Обострение.» , рекомендовано продолжение лечения, госпитализирована не была. Состояние после продолжения рекомендуемого лечения не улучшалось: температура тела составляла 38,2 С0, сохранялся периодический приступообразный сухой интенсивный кашель, вялость, отсутствие аппетита, стул при этом оставался нормальным. 7 декабря мама повторно обратилась к участковому педиатру, который рекомендовал госпитализацию в Детскую городскую больницу № 7.

Данному заболеванию, со слов матери, предшествует контакт ребенка с бабушкой, у которой наблюдалось обострение хронического бронхита.

Впервые диагноз «Хронический бронхит» участковым педиатром был поставлен в возрасте 5 месяцев, когда после переохлаждения у ребенка появился сухой кашель, проведено лечение, осложнений не наблюдалось. Пос ле этого обострения наблюдались 3-4 раза в год.

Вывод: На основании анамнеза заболевания можно говорить о том, что заболевание носит острое течение, инфицирование произошло вне стен лечебного учреждения.

Анамнез жизни

Родилась 11 августа 2010 года в городе Барнауле, от первой беременности. Гинекологический анамнез не отягощен- аборты, выкидыши отрицает. Настоящая беременность протекала с угрозой невынашивания из-за гипертонуса матки, по поводу чего проводилась плановая госпитализация в род.дом № 2 на сроке 16-17 недель и предродовая госпитализация в сроке 39-40 недель. Во время беременности мама принимала препараты фолиевой кислоты, магнелис В6, поливитамины. Токсикозов и заболеваний во время беременности не наблюдалось.

Питание мамы во время беременности регулярное, рациональное.

Роды на 42 неделе беременности, в результате кесарева сечения, без осложнений, плод без признаков перезрелости.

Ребенок при рождении 3640 грамм, 54 см. По шкале Апгар 7-8 баллов, крик громкий. К груди приложили сразу, взяла грудь самостоятельно, сосала активно. Пуповина отпала на 5 день, пупочная ранка заживала быстро. Из род.дома были выписаны на 5 день.

Физическое и нервно-психическое развитие.

-Физическое развитие.: масса при рождении- 3640 г, рост при рождении-54 см. В 1 месяц масса тела составила-4380г, рост- 57 см. В 2 месяца масса-5040г, рост-60см. В 3 месяца масса-5740г, рост- 63 см. В 4 месяца масса-6440г, рост- 65,5 см. В 5 месяцев масса-7140г, рост-68см. В 6 месяцев масса-7840г, рост-69,5см. В 7 месяцев масса-8540, рост- 71см. В 8 месяцев масса-9040, рост-72,5. В 9 месяцев масса-9540, рост- 73,5см. В 10 месяцев масса-10040г , рост-74,5см. В 11 месяцев масса-10540 г, рост-75,5см. В 12 месяцев масса-11040г, рост- 76,5см.

-Развитие моторики: ребенок начал держать голову лежа на животе в 1 месяц, в вертикальном положении- с 2 месяцев. Переворачиваться на бок начал с 4 месяцев, на живот с 5 месяцев, самостоятельно начал сидеть с 7,5 месяцев, стоять с 8 месяцев, ходить с 12 месяцев.

-Развитие психики: первая улыбка появилась в 2 месяца, начал гулить с 2 месяцев, произносить отдельные слоги с 7 месяцев, слова- с 10 месяцев, к первому году жизни знал 12 простых слов, с 5 месяцев начал узнавать мать.

-Ребенок общительный, дисциплинированный.

-Сон относительно хороший, спокойный.

Питание ребенка:

Характер питания на первом году жизни смешанный, докорм введен в 2 месяца – смесь NAN1, режим кормления – грудное молоко по требованию + смесьNAN1 500мл/сут. Докорм после кормления грудью.

Прикорм начали вводить с 5 месяцев с рисовой каши, с 6 – творог, с 6 – сок, фруктовое пюре, с 6 –овощное пюре, с 7 – яичный желток, с 7 – мясо, с 8 – кефир.

Витамин Д получает в осенне-зимне-весенний период, в дозе 500 МЕ ежедневно.

Воспитание:

Детский сад не посещает, режим дня соблюдает, на свежем воздухе бывает каждый день, гуляет ежедневно по 20 минут.

Перенесенные заболевания: обострение хронического бронхита 3-4 раза в год. Травм, операций, переливаний крови не было.

Пробы на туберкулез ставили, реакция отрицательная.

Профилактические прививки.

24 часа- первая вакцинация гепатита В

3-7 дней- вакцинация БЦЖ

1 мес- вторая прививка против гепатита В

3 мес- первая вакцинация дифтерия, коклюш, столбняк, полиомиелит; первая вакцинация против гемофильной инфекции

4,5 мес- вторая вакцинация дифтерия, коклюш, столбняк, полиомиелит; вторая вакцинация против гемофильной инфекции

6 мес- третья вакцинация дифтерия, коклюш, столбняк, полиомиелит, гепатит В; третья вакцинация против гемофильной инфекции

12 мес- первая вакцинация корь, эпидемический паротит, краснуха.

18 мес – первая ревакцинация дифтерия, коклюш, столбняк, полиомиелит; гемофильная ревакцинация.

20 мес- вторая ревакцинация полиомиелит

Проявление аллергии:

Проявлений экссудативно-катарального диатеза на первом году жизни не наблюдалось;

На лекарственные препараты и пищевые продукты аллергической реакции не наблюдается.

Материально-бытовые условия и сведения о родителях и близких:

Маме 28 лет, безработная, состояние здоровья удовлетворительное, хронических заболеваний не имеет. Вредные привычки отрицает.

Отец погиб в автомобильной катастрофе в 2010 году в возрасте 32 лет.

Состояние здоровья других членов семьи удовлетворительное. Бабушка девочки страдает хроническим бронхитом. Наличие в семье туберкулеза, гепатита, венерических заболеваний, алкоголизма, наркомании, токсикомании отрицает.

Квартира благоустроенная, ребенок проживает в одной комнате с мамой, имеет собственную кровать, стол для игр.

Эпидемический анамнез:

Данному заболеванию, со слов матери, предшествует контакт ребенка с бабушкой, у которой наблюдалось обострение хронического бронхита.

Пределы города ребенок не покидал.

ОБЩИЙ ОСМОТР

Общее состояние больной удовлетворительное. Положение больной в постели активное. Сознание ясное. Выражение лица спокойное, поведение обычное, эмоции сдержаны. Осанка правильная, телосложение правильное, развитие пропорциональное. Видимые врожденные и приобретенные дефекты отсутствуют.

Нервная система

Чувствительность (температурная, болевая, тактильная), мышечно-суставное чувство не нарушены, рефлексы (брюшные и сухожильные) положительны, не изменены, патологических рефлексов не выявлено.

Менингиальные симптомы отрицательные.

Исследование вегетативной НС: глоточные рефлексы без особенностей, корнеальные реакции зрачков на свет положительны с обеих сторон, дермографизм в пределах нормы.

Локомоторная функция (пальценосовая, коленопяточная, пробя Ромберга) без нарушений.

Эмоции, вторая сигнальная система, реакции на окружающих, на осмотр адекватные, без видимой патологии.

Физическое развитие:

Масса тела: 14 кг

Рост: 93 см.

Согласно центильной шкале оценки физического развития можно сделать вывод: уровень физического развития средний, тип гармоничный.

Осмотр по системам

studfiles.net

История болезни "рецидивирующий бронхит" у ребенка 2-х лет

Ижевская государственная медицинская академия

Кафедра бОЛЕЗНЕЙ ДЕТСКОГО ВОЗРАСТА

История болезни

***** ***** (1 год 11 месяцев)

Клинический диагноз.

Основной: Рецидивирующий бронхит. ДН-0

Сопутствующий: РОП ЦНС, дизартрия.

Осложнения: нет

Зав. кафедрой:

д.м.н., профессор А.М. Ожегов

Преподаватель:

к.м.н., доцент И.Н. Петрова

Куратор:

Ижевск, 2007г.

Общие сведения

1. **** ****

2. Д. рождения: 06. 12. 2005 г.

3. Возраст: 1 год 11 месяцев.

4. Пол: Мужской.

5. Поступил: 19 ноября 2007 г.

6. Диагноз при поступлении:

Внебольничная пневмония, атипичная.

7. Клинический диагноз.

Основной: Рецидивирующий бронхит. ДН-0

Сопутствующий: РОП ЦНС, дизартрия.

Осложнения: нет

8. Начало курации: 30 ноября 2007

Анамнез

При поступлении жалобы на приступообразный сухой, иногда – влажный кашель, возникающий чаще в ночное время до трех раз за ночь. Продолжительность приступов до 40 минут.

Так же жалобы на снижение аппетита, плохой сон, вялость, беспокойство.

Развитие заболевания:

Кашель беспокоит с 4-х месячного возраста. В 6,5 месяцев проконсультирован у пульмонолога, патологии не выявленно. В июле 2007 года ребенок находился на стационарном лечении в ЦРБ с диагнозом: Острый простой бронхит. С июля по ноябрь 2007 года 5 раз перенес ОРВИ. 19.11.07 поступил в РДКБ с целью уточнения диагноза и лечения.

Биологический анамнез

Ребенок от первой беременности.

Сводка патологических данных:

Преэклампсия средней степени тяжести на фоне первичной АГ I.

Фетоплацентарная недостаточность.

Бесплодие 13 лет.

Проляпс митрального клапана I.

Уреаплазмоз.

Первородящая в 37 лет.

Роды преждевременный в 35-36 недель, операция кесарево сечения.

Внутриутробная гипоксия плода. Оценка по шкале Апгар: 7-8 баллов.

При рождении масса: 2290 г., длинна: 49 см.

Диагноз при рождении: постгипоксическая энцефалопатия.

К груди приложен на вторые сутки. Лактация нормальная.

Время отпадения пуповины: четвертые сутки.

Состояние ребенка и матери при выписке удовлетворительное.

Развитие на первом году жизни по возрасту. В 1 год молочные зубы 4/4

Вскармливание естественное с рождения до 1 месяца.

Перенесенные заболевания:

ОРВИ 4-6 раза в год. Постгипоксическая энцефалопатия. Острый бронхит 2007г.

Аллергологический анамнез без особенностей.

Прививки по возрасту.

Наследственность отягощена со стороны отца в семье случай туберкулеза.

Социальный анамнез:

Семья неполная.

Мать – ***** ***** ******, 38 лет. Образование средне специальное, товаровед.

Жилищные условия, материальная обеспеченность семьи удовлетворительная.

Эпидемиологический анамнез без особенностей, контакта с инфекционными больными, больными ВИЧ отрицают, был контакт с больным туберкулезом.

Объективное обследование:

Общее состояние удовлетворительное, положение активное, сознание ясное, настроение ровное, спокойное.

Физическое развитие:

Физическое развитие ниже среднего, негармоничное.

Исследование кожных покровов:

Кожные покровы чистые, бледные. Параоральный, параорбитальный цианоз

Ногти гладкие, блестящие, розового цвета. Края гладкие, поперечной исчерчености нет.

Волосы пигментированы, растут равномерно, перхоти, педикулеза нет.

Кожа эластичная, влажность повышена. Дермографизм белый, исчезает через несколько секунд.

Исследование ПЖК

ПЖК распределена равномерно, по мужскому типу. Отеков нет.

Повышенного питания, упругая. Тургор тканей сохранен.

Исследование лимфоузлов:

Увеличение подчелюстных л/у до II размера с обеих сторон. Безболезненн, эластичны, подвижны.

Исследование мышечной системы:

Развитие мышечной системы среднее, симметричное.

Тонус мышц сохранен, на симметричных местах одинаков. Пассивные и активные движения в полном объеме. При пальпации болезненности в мышцах нет.

Исследование костной системы:

Походка правильная. Голова округлой формы, симметричная, мозговой череп преобладает над лицевым.

Глазные щели симметричны, края ушных раковин на одном уровне. Прикус прямой, верхние резцы поражены кариесом.

Грудная клетка цилиндрическая, симметричная, осанка правильная, физиологические изгибы позвоночника умеренно выражены. Правые и левые конечности одинаковой длинны, пропорциональны.

Кости плотные, гладкие, при пальпации и перкуссии безболезненны.

Дыхательная система

Дыхание через нос затруднено, выделения слизистого характера, скудные. Кашель чаще сухой, мокрота отделяется с трудом, голос не изменен. Дыхание смешанного типа, ритмичное, ЧДД – 32 движений в минуту. Объективных признаков одышки нет.

Участие обеих половин грудной клетки в акте дыхания симметричное, выбухания/западения межреберных промежутков не наблюдается.

Слизистая оболочка зева, задней стенки глотки гиперемирована. Миндалины не изменены.

Пальпация:

Грудная клетка резистентна, при пальпации безболезненна. Голосовое дрожание над симметричными участками легких не изменено, шума трения плевры, крепитации нет. Экскурсия грудной клетки 2 см.

Сравнительная перкуссия:

Перкуторный звук с коробочным оттенком.

Границы легких:

Активная подвижность нижних границ легких:

Симптомы увеличения внутригрудных лимфоузлов отрицательно

Аускультация:

Дыхание пуэрильное, патологических изменений дыхания нет. Хрипов, шума трения плевры, крепитации нет. Бронхофония проводится в виде неясного бормотания.

Симптом Д’Эспина отрицательный.

Сердечно-сосудистая система:

Грудная клетка обычной формы, деформации, втяжения межреберных промежутков нет. Пульсации крупных сосудов, набухлости вен нет.

Верхушечный толчок визуально не определяется. Эпигастральной пульсации нет, форма пальцев обычная.

Пальпация:

Верхушечный толчок локализуется в V межреберье, на 1 см кнаружи от средино-ключичной линии, площадь 1х1 см., ритмичный, средней силы и высоты.

Симптом «кошачьего мурлыкания» отрицательно.

Пульс синхронный, ритмичный, нормального наполнения и напряжения, средней силы и величины. ЧСС 124 удара в минуту.

Перкуссия:

Границы относительной и абсолютной тупости сердца:

Аускультация:

Сердечные тоны ясные ритмичные. В первой и второй точках аускультации I тон громче II. В третьей и четвертой точках II тон громче I. Усиления/ослабления, акцентуации тонов нет. На верхушке сердца выслушивается систолический шум. Шум не проводится, с тонами сердца не связан, при глубоком вдохе, перемене положения (из вертикального в горизонтальное) исчезает.

АД: 100/65

Система пищеварения

Живот плоский, симметричный. Брюшная стенка участвует в дыхании, видимой перистальтики нет.

Поверхностная пальпация:

Болезненности, напряжения брюшной стенки нет.

Глубокая пальпация:

Сигмовидная кишка пальпируется в виде плотного тяжа диаметром 1,5-2 см, не урчит, смещаемость 1-1,5 см. Слепая кишка мягкая, эластичная, безболезненная, диаметр 3-3,5 см. Терминальный отдел подвздошной кишки безболезненный, не смещается, диаметр 1 см. Восходящая ободочная кишка диаметром 1,5 см, эластичная, безболезненная, смещаемость 1-2 см. Нисходящая ободочная диаметром 2 см, безболезненная, мягкая, урчит.

Большая кривизна желудка пальпируется на 2 см выше пупка. Поперечно-ободочная кишка пальпируется в виде умеренно плотного цилиндра, диаметром 1,5-2 см. безболезненна, не урчит, смещаемость 1,5 см.

Печень выступает из-под края реберной дуги на 2 см. Нижний край безболезненный, острый, гладкий, эластичный.

Зона Шофара, точки проекции поджелудочной железы безболезненны. Пузырные симптомы отрицательно. Селезенка не пальпируется.

Перкуссия:

Свободной жидкости в животе нет. При аускультации перистальтика отсутствует. Стул регулярный, оформленный, без особенностей.

Мочевыделительная система:

Кожные покровы физиологической окраски, одутловатости, отеков нет. В области поясницы без особенностей.

Почки по Боткину и Образцову не пальпируются. Симптом Пастернацкого отрицательный. Дизурических расстройств нет.

Эндокринная система:

Симптомы Грефе, Мебиуса, Штельвага отрицательны. Нистагма нет.

Щитовидная железа не пальпируется. Симптомы Хвостека, Труссо, Люста отрицательны.

Нервная система:

Тонус мышц избирательно повышен. Спонтанной моторики нет. Сухожильные рефлексы, черепно-мозговая иннервация симметричны. Менингиальные симптомы отрицательно. Внимание и память не нарушены.

mirznanii.com

Смотрите также

• 
  Неусидчивый ребенок в 4 года
• 
  Вязать носки ребенку 4 лет
• 
  Плюс 4 зрение у ребенка
• 
  Ребенок 4 года плохо слышит
• 
  Ребенку 4 года большой живот
• 
  Ребенок выгибается дугой 4 месяца
• 
  Программа особый ребенок 4 класс
• 
  Ребенку 4 года больно глотать
• 
  Тетрациклиновая мазь ребенку 4 года
• 
  Картинки для 4 летнего ребенка
• 
  Почему храпит ребенок 4 лет